醫學影像學/鼻竇的影像學診斷
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鼻竇居顱面和顱底骨內，與鼻腔有竇口相通，正常鼻竇內含空氣,同鄰近骨結構有良好的自然對比,適于X線檢查.對常見的鼻竇疾病,平片常可確定病變的存在和位置,CT顯示病變更清楚。
一、X線診斷
平片是檢查鼻竇的基本方法。一般取坐位，鼻竇顯示較好，且可查出鼻竇內積液。常用枕頦位，可顯示兩側額竇、篩竇、上頜竇及鼻腔。正常所見，見圖5-2-4。
體層攝影用于觀察鼻竇骨壁輕微破壞和竇腔內病變。
正常鼻竇竇腔透明，粘膜不顯影，所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚，則較不透明，反之則較為透明。
圖5-2-4 正常鼻竇（枕頦位）
額竇：多呈扇形，腔內可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個體差別較大，兩側多不對稱。一側或兩側可不發育或發育不良。
篩竇：呈蜂窩狀居鼻中隔兩側和眼眶之間，其外壁為眼眶內壁。枕頦位上，蜂窩上部為前組竇，蜂窩下部為后組篩竇。蜂窩小房透明，間隔清晰、銳利，兩側多較對稱。
上頜竇：居眶下方，鼻腔外側，呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚，與下部重迭，可使竇腔下部密度較大，鼻翼較大，可從內壁上中部向竇腔內突入呈半圓形軟組織重迭影，兩側對稱，不難確認。巖骨可投影于竇腔下部，使竇腔下部密度高，不可誤認為液面。兩側上頜竇的大小、形狀和透明度多對稱，有時一側較小，透明度較低。
蝶竇：用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影，竇腔清晰、銳利。大小及外形個體差別較大，兩側可不對稱。
鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔為縱行致密帶影，近于中線，多稍向一側彎曲，上鼻甲不易顯示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚，由氣體襯出。鼻甲大小個體差別較大，兩側可不對稱。
觀察鼻竇時，應注意鼻竇發育情況, 竇腔透明度及竇壁情況，竇腔有無混濁、密度增高，有無軟組織塊或液面，竇腔是否膨大，竇壁有無骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應注意鼻腔，有無密度增高或軟組織腫塊充填。
（一）鼻竇炎 鼻竇炎是鼻粘膜的病變，分化膿性和變態反應性兩種。前者感染多來自鼻腔，常累及幾個鼻竇，如單發則以上頜竇為常見；后者是人體對外物或物理因素的變態反應，鼻部變化乃全身疾病的一部分，可并發感染。
化膿性鼻竇炎于急性期，因粘膜腫脹而使鼻竇透明度減低，混濁，邊緣模糊，竇腔外圍可出現與竇壁平行的環形軟組織影像。出現滲出液，而竇口通暢，則可見液面；如膿液充滿竇腔，則竇腔密度增高。在慢性期，粘膜增生形成息肉，則有圓形或半圓形軟組織塊影突入竇腔，如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高，難于顯示出息肉影。炎癥引起竇壁骨吸收，則竇壁骨密度減低，模糊不清，如有反應性骨增生，則竇壁繞以致密帶影，額竇及上頜竇易于顯示。
變態反應性鼻竇炎，鼻竇粘膜發生水腫，致使竇腔混濁或密度增高，難同急性化膿性鼻竇炎鑒別。粘膜易發生息肉樣變，可見半圓形軟組織塊影突入。診斷需結合臨床表現，如鼻腔粘膜水腫、蒼白，出現息肉和病變于短期內消退，則變態反應性鼻竇炎的可能性大。
鼻竇炎時可發生粘膜下囊腫，系液體潴留于間質中而形成，又稱間質囊腫，好發于上頜竇。X線表現為半圓形軟組織塊影突入竇腔，輪廓清楚．光滑。多在竇腔的底部或側壁。息肉也常見于鼻竇炎，也好發于上頜竇，兩者鑒別診斷較難。如單發，無鼻竇粘膜增厚，則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發，鼻腔內也有息肉，則以息肉的可能性為大。
（二）鼻竇粘液囊腫 鼻竇粘液囊腫主要因炎癥使鼻竇開口阻塞，致粘液潴留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內變薄的粘膜，好發于額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液潴留而成，囊腫壁是腺體上皮，發生于上頜竇。囊腫內含粘液或膿性粘液，生長緩慢。
粘液囊腫的基本X線表現是竇腔密度增高，骨隔消失和竇腔膨大。
額竇粘膜囊腫，當竇內有粘液積聚，但尚未引起竇腔膨大時，則表現為竇腔密度均勻增高，似鼻竇炎，但竇內骨隔消失。囊腫增大，則竇腔呈近圓形膨大，竇壁變薄或圍以致密線影。囊腫進一步增大則壓迫骨壁，形成邊緣清楚的骨缺損，此時竇腔反較透明，因為額竇前后骨壁變薄或消失。
篩竇粘液囊腫可見蜂窩密度增高，小房間隔消失，篩竇膨大，眶側骨壁變薄，且向眶內膨出，骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致，于竇底出現半圓形或圓形軟組織塊影。如囊腫長大充滿竇腔，則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。
（三）鼻竇腫瘤
1．骨瘤 骨瘤好發于額竇和篩竇。分致密骨瘤和松質骨瘤兩種，前者多見。生長緩慢。
X線表現是竇腔內骨性腫塊，邊緣光滑，大者可充滿竇腔，外形多不整。致密骨瘤密度高，邊緣清楚。松質骨瘤密度較低，邊緣不整。診斷不難。
2．鼻竇惡性腫瘤 癌比肉瘤多見，起于粘膜，好發于上頜竇，其次為篩竇，而額竇及蝶竇少見。
上頜竇惡性腫瘤的X線表現是當腫瘤只累及鼻竇粘膜時，表現為竇腔密度增高，難與鼻竇炎區別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞，體層攝影較易顯示。病變發展，則骨壁破壞廣泛。
篩竇惡性腫瘤表現為蜂窩密度增高，小房間隔及竇壁破壞。
上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側鼻腔，使鼻腔密度增高，還可阻塞鼻竇開口而引起同側鼻竇炎，侵入眶內，引起眶壁相應部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內。
鼻竇惡性腫瘤早期X線表現無明顯特征，診斷較難，及至侵蝕骨壁，引起骨破壞，則多不難診斷。
二、CT與MRI診斷
鼻竇的CT掃描體位如同腦部CT掃描，鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開始；額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇的前后和內外側壁，顯示病變向前后和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm；若觀察竇壁骨質破壞宜取較薄掃描層面。冠狀面掃描使頭部過伸，掃描層面與眥耳線垂直，自外耳孔前2cm處向前掃描，可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇，冠狀面掃描主要用于顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇病變多為乏血管性，一般無需作增強掃描。
鼻腔和鼻竇內含氣體，CT上為低密度區；竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質為高密度區，其對比鮮明。
圖5-2-5 鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描
右上頜竇癌，腫塊突入鼻腔和鼻咽部（↓）雙上頜竇炎，右側明顯并積液（↑）鼻咽癌，右側咽壁變直，咽鼓管開口和側隱窩消失（↑）鼻咽癌，左側咽壁腫塊向咽腔內突起，咽旁間隙侵犯，雙上頜竇受累右側聲門癌，右聲帶增厚并有結節狀突起（↑），聲門裂變形聲門下癌，氣管左側軟組織腫塊，氣道受壓變窄
（一）鼻竇腫< 良性病變常見為粘液囊腫和息肉，腫塊較小者呈竇腔內密度均勻結節影，邊緣光滑銳利，骨壁無破壞；較大者占據整個竇腔，并壓迫竇壁使之膨隆擴大，竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇癌和轉移瘤為主。其腫塊輪廓多不規則，常伴有竇壁骨質破壞；并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，于該區出現軟組織腫塊，引起周圍脂肪層消失，從而為根治手術或放射野的確定提供可靠的依據（圖5-2-5）。
（二）鼻竇炎 急、慢性鼻竇炎均顯示竇腔混濁，密度增加，粘膜增厚，竇壁可有骨質侵蝕或硬化。鼻竇炎一般X線檢查作出明確診斷者，無需再行CT掃描檢查（圖5-2-5）。
MRI主要目的是對鼻竇腫瘤作定性診斷，并確定腫瘤的范圍和與鄰近結構的關系。翼腭窩高信號脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項客觀指標。良性腫瘤MR信號均勻，邊界光滑，很少引起竇壁信號改變；而惡性鼻竇腫瘤信號多不均勻，邊界不規則，竇壁骨質破壞出現信號異常。MRI不可分辨襄囊或實性腫瘤，粘液囊腫的信號較高，漿液囊腫在T1WI為低信號，T2WI則為高信號。
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