兒童大便失禁
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兒童大便失禁(encopresis)是指4周歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病。
目錄 |
兒童大便失禁的原因
(一)發病原因
(1)神經系統發育缺陷：先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。病人外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經支配，無收縮功能，處于弛緩狀態。且由于感覺和運動系統均受影響，直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感，不能引起便意及發動排便動作，直腸內糞便隨時排出。此種病兒往往伴有尿失禁。
(2)肛門直腸畸形：肛門直腸本身及盆腔結構均發生改變，且直腸盲端越高，改變越明顯，越復雜。高位畸形時直腸盲端位于盆膈之上，恥骨直腸肌短縮，明顯向前上方移位;內括約肌缺如或僅處于雛形狀態;外括約肌多處于松散狀態，其間充滿脂肪組織，肌纖維走行異常紊亂。有作者隨訪225例肛門直腸畸形術后病兒，80例(35.5%)有不同程度的污便或失禁，畸形位置越高，失禁發生率也越高。其病因主要與畸形伴有感覺和運動神經組織結構的缺陷有關，也與手術損傷、手術錯誤有明顯關系。過去治療高位畸形行腹會陰肛門成形術時，直腸未通過恥骨直腸肌環，而在其后面下降。肛門直腸畸形，特別是高位畸形伴有骶骨畸形，致神經功能缺陷者也不少見，據Jiehioiiikhh分析，術后肛門失禁者約10%屬此原因。中、低位畸形術后的肛門失禁，主要原因為手術損傷、感染等因素。如泄殖腔畸形，主要為女嬰的直腸肛管、尿道、陰道共合一穴，以及高位無肛嬰兒術后常有大便失禁。先天性癡呆、腦脊膜膨出、多發性硬皮病等均可發生大便失禁。
2.外傷 由于外傷損傷了肛管直腸環，使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷(主要為產婦分娩時的會陰撕裂)，以及肛管直腸手術的損傷，如肛瘺、痔、直腸脫垂、直腸癌等手術損傷了肛門括約肌致大便失禁。
3.神經系統病變 多見于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結核、馬尾神經損傷等均可導致大便失禁。
4.肛管直腸疾病 最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌、肛管癌，克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時，或潰瘍性結腸炎長期腹瀉引起肛管炎時，或直腸脫垂引起的肛門松弛，以及肛周的嚴重瘢痕影響到肛門括約肌，使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。
(二)發病機制
1.病理生理 排便是一個由人體多個系統共同參與協調而統一的過程。糞便到達直腸，首先直腸要有一定的順應性，接納糞便，正常為250ml，直腸內容物達到一定量后，刺激直腸感受器，通過傳入神經纖維傳入中樞，然后再經過傳出神經纖維到達外括約肌及肛提肌。中樞判定條件許可，此時外括約肌松弛，腹內壓增高完成排便。由于某種原因不允許排便時，則外括約肌通過隨意性收縮壓迫內括約肌，使內括約肌逆向反射性抑制直腸收縮，從而直腸擴張，容積增大，或通過直腸的逆蠕動將糞便推回乙狀結腸，便意消失。此種由外括約肌隨意收縮刺激內括約肌的逆向抑制直腸收縮稱隨意性抑制作用。排便是一個十分復雜的過程，任何一個環節受到損害均可造成大便失禁。如直腸的順應性過低可導致大便次數嚴重增多，甚至大便失禁，順應性過高，可致直腸容積增大，患者出現便秘。如隨意性抑制作用降低亦可出現大便失禁，以及直腸感受器的異常，或外括約肌損傷均可出現大便失禁。總之，大便失禁的原因較多，還待進一步探討。
2.分類
(1)按程度分類：根據大便失禁的不同程度：可分為完全性和不完全性肛門失禁2種。①不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。②完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。
(2) 按性質分類：根據肛門失禁的性質，分為感覺性失禁和運動性失禁。①感覺性肛門失禁：肛管括約肌的形態正常，但直腸下段感覺缺失，如脊髓或大腦中樞神經功能障礙而致的肛門失禁;或因直腸順應性過低、大便次數嚴重增多所引起的肛門失禁。②運動性肛門失禁：主要為肛管外括約肌的損傷破壞了肛管直腸環，導致患者不能隨意控制大便而致的肛門失禁。
兒童大便失禁的診斷
本病的診斷通過病史分析，包括癥狀表現以及原發病因的臨床分析，初步可以成立。視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形，有糞便沾染現象。肛指檢查見肛管松弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立。原發病因在神經系統和結腸者，要通過神經系檢查鋇劑灌腸和內窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展，包括肌電描記可見到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等，這些檢查有助于區分病變、病因和制定合適的治療方法。
1.病史 詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史，女性患者有無產傷史，有無神經系統及泌尿系統的疾病，是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度，排便次數及糞便性質，有無便意感等。
2.體格檢查 通過直腸指診、內鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等，達到3個目的：①判斷有無肛門失禁，如肛門有缺損、肛門括約肌閉合不緊、肛周皮膚有濕疹等可提供肛門失禁的依據。②判斷失禁程度：如完全性失禁可見肛門張開呈圓形，用手牽開臀部，可見直腸腔;直腸指診，肛管括約肌及肛管直腸環收縮不明顯特別嚴重呈完全消失。不完全性失禁則見肛門閉合不緊，直腸指診捫及括約肌收縮減弱。③判斷失禁原因：如外傷性失禁，直腸指診可捫及瘢痕組織;隨意肌損傷，盆底肌電圖異常等。
兒童大便失禁的鑒別診斷
主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現的大便失控相鑒別，但這些患者的大便多數情況下能隨意控制，并且患者多有腹痛及膿血便或水樣便，經對癥治療后，隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形，而偶發的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之間的鑒別，包括神經障礙和損傷、肌肉功能障礙和受損、先天性疾病等。
本病的診斷通過病史分析，包括癥狀表現以及原發病因的臨床分析，初步可以成立。視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形，有糞便沾染現象。肛指檢查見肛管松弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立。原發病因在神經系統和結腸者，要通過神經系檢查鋇劑灌腸和內窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展，包括肌電描記可見到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等，這些檢查有助于區分病變、病因和制定合適的治療方法。
1.病史 詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史，女性患者有無產傷史，有無神經系統及泌尿系統的疾病，是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度，排便次數及糞便性質，有無便意感等。
2.體格檢查 通過直腸指診、內鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等，達到3個目的：①判斷有無肛門失禁，如肛門有缺損、肛門括約肌閉合不緊、肛周皮膚有濕疹等可提供肛門失禁的依據。②判斷失禁程度：如完全性失禁可見肛門張開呈圓形，用手牽開臀部，可見直腸腔;直腸指診，肛管括約肌及肛管直腸環收縮不明顯特別嚴重呈完全消失。不完全性失禁則見肛門閉合不緊，直腸指診捫及括約肌收縮減弱。③判斷失禁原因：如外傷性失禁，直腸指診可捫及瘢痕組織;隨意肌損傷，盆底肌電圖異常等。
兒童大便失禁的治療和預防方法
1.堅持提肛運動，早晚均作30次;
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