臨床生物化學/妊娠期血漿蛋白質的變化及其臨床意義

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臨床生物化學

妊娠的臨床生物化學
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  - 血清酶類檢查
  - 妊娠期血漿蛋白質的變化及其臨床意義
  - 羊水的檢測及其臨床意義

妊娠期孕婦體內蛋白質代謝處于正氮平衡狀態，尤其是孕中、晚期更為顯著。妊娠后半期孕婦每天可儲存約2-3g氮，其中50％供給胎兒、胎盤的發育生長，50％供給子宮、乳腺及母體其他組織增生肥大用。此外胎兒-胎盤復合體的成熟，妊娠期內分泌的變化及血容量、血凝與纖溶系統的變化等，均可致孕婦血漿蛋白質組成與非孕婦女有所不同。足月妊娠時血液的部分改變見表14-7。

表14-7　足月妊娠時血容量、血清蛋白、電解質的改變

	正常婦女	足月婦女	增減百分比
血容量（ml）	3930	5332	＋35％
血漿容量（ml）	2580	3655	＋42％
紅細胞容量（ml）	1353	1677	＋24％
紅細胞	4.2×10¹²/L	3.6×10¹²/L	－12％
白細胞	7.0×10⁹/L	10.0×10⁹/L	＋43％
血清蛋白（g/L）	77	69	－10％
血清白蛋白（g/L）	44	35	－20％
血清鈉（mmol/L）	139.5	138
血清鉀（mmol/L）	4.3	4.2
血清氯（mmol/L）	103.5	103

近年來隨著對血漿蛋白質的深入研究，尤其是應用免疫電泳法及色譜法，發現孕婦血漿蛋白質成分主要改變如下：

（一）血清蛋白質成分的主要變化

⒈血清蛋白妊娠期血清總蛋白水平逐步降低，至妊娠晚期達最低，較非孕期降低約13％。其中血清白蛋白輕度降低，α、β球蛋白升高，γ球蛋白下降。白蛋白與球蛋白的比值由非孕時的1.32：1降至妊娠3個月時的1.21：1；足月時降至0.84：1。由于血清總蛋白降低，使血漿膠體滲透壓下降，孕婦有形成水腫的傾向。造成其降低的原因主要是孕婦血中氨基酸大量地輸給胎兒、胎盤、子宮及乳腺等組織供生長發育使用。其次妊娠期血容量增加，血清蛋白質被稀釋也加重血清蛋白質的降低。

⒉凝血因子血漿凝血因子為可溶性蛋白質，妊娠期多種凝血因子含量明顯增加，妊娠晚期除XIII、Ⅺ因子外，幾乎所有的凝血因子都有不同程度的增加，如表14-8所示。

表14-8　妊娠晚期凝血因子的改變

凝血因子	非妊娠期	妊娠期
纖維蛋白原	2～4.5g/l	4～6.5g/l
因子Ⅱ	75％～125％	100％～125％
Ⅴ	75％～125％	100％～150％
Ⅶ	75％～125％	150％～250％
Ⅷ	75％～150％	200％～500％
Ⅸ	75％～125％	100％～150％
Ⅹ	75％～125％	150％～250％
Ⅺ	75％～125％	50％～100％
Ⅻ	75％～125％	100％～200％
XIII	75％～125％	37％～75％
AT-Ⅲ	85％～110％	75％～100％
抗因子Ⅹ_a	85％～110％	75％～100％

妊娠期纖維蛋白原的變化最為明顯，其含量于妊娠4個月后逐漸增高，足月妊娠時達高峰，由非孕時的平均約2～4g/L增至4～6g/L，增加約50％。增高的纖維蛋白原約有10％用于分娩時消耗。參加外源性凝血系統的Ⅶ因子（即血清凝血酶原轉變加速素，SPCA）增加，約為非孕婦女的120％～180％，促使組織凝血活酶素（又叫組織凝血活酶）生成增加，從而加速外源性凝血過程。Ⅷ因子（抗甲種血友病球蛋白，AHG）增加達正常非孕婦女的200％，它使血小板磷脂上的Ⅸa-Ca²⁺-XIII復合物生成增多，加上Ⅱ、Ⅹ因子增加，內源性凝血過程也加速，致使孕婦處于高凝狀態。血液于妊娠期處于高凝狀態，是預防分娩期失血的有利因素。

抗凝血因子－抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）在妊娠早期就降低，在妊娠晚期僅輕度降低。

⒊纖溶系統妊娠期隨著纖維蛋白原的增加，纖溶系統中的纖溶酶原與此同時也相應的增加，到孕末期纖溶酶原達正常非孕婦的兩倍。但孕婦血管內皮釋放的纖溶激活物（纖溶激活酶）卻減少，致使無活性的纖溶酶原轉變成能降解纖維蛋白的有活性的纖溶酶減少，故實際上纖溶性是下降。此外，孕婦血漿的α₂-巨球蛋白增加20％，由于它有強大的抗纖溶活性，所以它的升高加重了纖溶活性的降低。再者，隨胎盤的成熟，纖溶抑制物釋放入血，阻斷尿激酶引起的纖維蛋白降解，更使纖維蛋白降解減少。以上因素都促進了孕婦由于凝血因子增加而造成的高凝狀態。妊娠期纖溶活性降低至足月分娩時達高峰。

⒋甲狀腺素結果球蛋白（thyroxinebinding globulin，TBG）水平增高，故血漿總T₄、T₃水平相應增高，游離T₄水平不變，T₃變化不定。

⒌妊娠期α₁-抗胰蛋白酶水平增高兩倍，它的功能是防止母體內的蛋白酶類對胎盤滋養層細胞的消化。

⒍血漿轉鐵蛋白隨妊娠期進展而呈比例增高，保證了孕婦小腸鐵吸收后的轉運，到妊娠末期轉鐵蛋白水平比末期妊娠時增高了70％，為分娩失血作好了充分準備。

⒎β-脂蛋白（LDL）水平增高180％致使孕婦易發生動脈粥樣硬化癥及血栓栓塞。

⒏免疫球蛋白　在孕婦血中IgG輕度下降，IgD增高，IgA與IgM水平基本不變。孕婦血中IgG濃度下降與其分子量小（160ku，沉降系數7S），能通過胎盤進入胎血成為胎兒免疫球蛋白有關。而IgM分子量大（1000ku，沉降系數19S），難以通過胎盤，故母體內它的濃度不變。

口服避孕藥后引起血漿蛋白質組分改變的報道較多，多數由雌激素成分引起。它包括①血漿白蛋白的降低；②載體蛋白中，類固醇性激素結合球蛋白、皮質素結合球蛋白、甲狀腺素結合球蛋白、銅藍蛋白及轉鐵蛋白等的增加，因此，可以出現相應的血漿中被上述球蛋白結合的類固醇激素及金屬含量的變化；③凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ成分及纖維蛋白原的增加，血小板凝集傾向的增加，此外，有報道α₁-巨球蛋白的增加，載脂蛋白的增加以及血漿結合球蛋白含量的降低，其重要性及機制尚待進一步研究。

（二）妊娠相關性蛋白質及其臨床意義

妊娠期孕婦體內及血液中將會出現一些妊娠異蛋白質，它們是：

⒈妊娠特異性β₁-糖蛋白（pregnancy-specific-β₁-glycoprotein，PSβ₁G）也稱為妊娠相關性血漿蛋白（pregnacy-associatedplasma protein C，PAPP-C）它與hCG、hPL一樣，不會在非孕婦女血漿中找到，含量隨妊娠進展而增加。PSβ₁G在胎盤滋養層合體細胞生成，其分子量為29ku，含糖量29％，等電點為4.5。妊娠8-9周時血漿PSβ₁G值為2.75±2.0μg/ml，20-21周時為53.0±16.9μg/ml，到40周時猛增到212.4±88.9μg/ml。

β₁-糖蛋白（PSβ₁G）為妊娠所特有。血漿PSβ₁G于妊娠開始第一周即可測出，故也可用于早孕診斷，而尿中則最早于妊娠3周后才能測出，故對早孕診斷尚不及尿中hCG測定。但是PSβ₁G在血流中代謝緩慢，每日變動范圍小，故在妊娠期能較好地反映胎盤功能，PSβ₁G低值提示宮內死胎、分娩低體重兒及妊娠中毒癥。因為胎兒生長發育與體重均從屬于胎盤，故從PSβ₁G水平可間接了解胎兒狀況。

⒉妊娠相關性血清蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）胎盤滋養層合體細胞產生的α₂球蛋白。體外試驗發現它有抑制補體及纖溶酶活性的特性，在滋養層局部保持胎兒免遭免疫排斥的危害，故PAPP-A與免疫和纖溶有關。

⒊妊娠相關性血清蛋白B（pregancy-associated plasma protein B，PAPP-B）為由胎盤產生并分泌到孕婦血內的胎盤蛋白，分子量為100萬。孕婦血中PAPP-B低值說明有功能的胎盤組織減少，于胎兒安全不利。

⒋胎盤蛋白5（placental protein 5，PP5）為已鑒定出的14種胎盤蛋白中的重要蛋白質，PP5分子量小，僅約39ku，隨妊娠期進展而增高，但其分泌量少，僅用放射免疫法才能發現。孕婦血中PP5異常高值可作為胎盤早剝的預測指征，而絨毛膜上皮細胞癌患者PP5消失，孕婦血漿胎盤蛋白5（PP5）若明顯增高可能為葡萄胎。

⒌甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是一種胎兒的特異性α1球蛋白，主要在胎兒的肝和卵黃囊中合成，此外，胎兒的胃粘膜和胸腺也能產生少量。胎兒產生的AFP經胎盤進入母體，因此在胎兒血、羊水、及母體血中的濃度差別很大。AFP早在胎兒6.5周時就已出現，13周時達高峰（28.0mg/L），21周時開始下降，至40周時達最低值。母體血中的AFP則于妊娠16周時才開始上升，32-34周時達高峰，約450-500μg/L，以后逐漸下降，一般孕婦血AFP含量在100-200μg/L以下。AFP是一種抑制母體免疫反應的物質，妊娠時測定的意義見羊水測定。

⒍妊娠帶蛋白（pregnancy-zoneprotein，PZP）此蛋白也見于口服避孕藥婦女血漿中，它在體內功能尚不十分確切，體外試驗發現PZP與免疫抑制有關。表14-9列舉人類胎盤合成的一些具有生物活性的蛋白質。

表14-9　人類胎盤合成的某些蛋白質

蛋白激素	⒈人絨毛膜促性腺激素（hCG）
	⒉人胎盤催乳素（hPL）
	⒊人絨毛膜促甲狀腺激素（hCT）
酶類	⒈耐熱堿性磷酸酶（HSAP），即胎盤型堿性磷酸酶
	⒉催產素酶，即胱氨酸氨肽酶
	⒊組氨酸酶，即二胺氧化酶
妊娠相關性蛋白質	⒈妊娠特異性β₁-糖蛋白（SPβ₁G）
	⒉胎盤蛋白5（PP5）