中醫診斷學/三焦辯證

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三焦辨證，是外感溫熱病辨證綱領之一，為清代醫家吳鞠通所倡導。它是根據《內經》關于三焦所屬部位的概念，大體將人體軀干所隸屬的臟器，劃分為上、中、下三個部分。從咽喉至胸隔屬上焦；脘腹屬中焦；下腹及二陰屬下焦，并在《傷寒論》六經分證和葉天士衛氣營血分證的基礎上，結合溫病的傳變規律特點而總結出來的。

一、三焦病證的分類

三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現，標志著溫病發展過程的不同階段。上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包經的病變，多為溫熱病的初期階段。中焦主要包括手、足陽明和足太陰脾經的病理變化。脾胃同屬中焦，陽明主燥，太陰主濕。邪入陽明而從燥化，則多呈里熱燥實證；邪入太陰從濕化，多為濕溫病證，其中足陽明胃的病變。多為極期期階段。下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經的病變，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段。

（－）上焦病證

上焦病證，是指溫熱病邪，侵襲人體從口鼻而入，自上而下，一開始就出現的肺衛受邪的證候。溫邪犯肺以后，它的傳變有兩種趨勢，一種是“順傳”，指病邪由上焦傳入中焦而出現中焦足陽明胃經的證候；另一種為“逆傳”；即從肺經而傳入手厥陰心包經，出現“逆傳心包”的證候。

【臨床表現】微惡風寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚；脈浮數或兩寸獨大；邪人心包，則舌蹇肢厥，神昏諺語。

【證候分析】邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故惡風寒。肺病不能化氣，氣郁則身熱。肺氣不宣，則見咳嗽。午后屬陰，濁陰旺于陰分，故午后身熱。溫熱這邪在表，故脈浮數。邪在上焦；故兩寸獨大。

溫邪逆傳心包，舌為心竅，故舌蹇；心陽內郁，故肢厥；熱迫心傷，神明內亂，故神昏譫語。

（二）中焦病證

中焦病證，是指溫病自上焦開始，順傳至于中焦，表現出的脾胃證候。若邪從燥化，或為無形熱盛，或為有形熱結，表現出陽明失潤，燥熱傷陰的證候。若邪從濕化，郁阻脾胃，氣機升降不利，則表現出濕溫病證。因此，在證候上有胃燥傷陰與脾經濕熱的區別。

1。胃燥傷陰證：是指病入中焦，邪從燥化，出現陽明燥熱的證候。

【臨床表現】身熱面赤，腹滿便秘。口干咽燥。唇裂舌焦，苔黃或焦燥，脈象沉澀。

【證候分析】陽熱上炎，則身熱面赤。燥熱內盛，熱迫津傷，胃失所潤，則見身熱腹滿便秘，口干咽燥，唇裂苔黃或焦燥。氣機不暢，津液難于輸布，故脈沉澀。

本證病機與臨床表現和六經辨證中的陽明病證基本相同。但本證為感受溫邪，傳變快，人體陰液消耗較多。

2。脾經濕熱證：是指濕溫之邪，郁阻太陰脾經而致的證候。

【臨床表現】面色淡黃，頭身重病，汗出熱不解，身熱不揚，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黃滑膩，脈細而濡數，或見胸腹等處出現白菩。

【證候分析】太陰濕熱，熱在濕中，郁蒸于上，則面色淡黃，頭重身痛。濕熱纏綿不易分解，故汗出熱不解，濕熱困郁，阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄。濕性粘滯，濕熱之邪留戀氣分不解，郁蒸肌表，則見身熱不揚，白菩透露，苔黃滑膩，脈細而濡數，均為濕熱郁蒸之象。

（三）下焦病證

下焦病證，是指溫邪久留不退，劫灼下焦陰精，肝腎受損，而出現的肝腎陰虛征候。

【臨床表現】身熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聾，脈象虛大；或手足蠕心中詹詹大動，神倦脈虛，舌絳少苔，甚或時時欲脫。

【證候分析】濕病后期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內擾，則見身熱面赤，手中心熱甚于手足背，口干，舌燥等陰虛內熱之象。陰精虧損，神失所養則神倦。陰精不得上榮清竅則耳聾，肝為剛臟，屬風木而主筋，賴腎水以涵養。真陰被灼，水虧木旺。筋失所養而拘攣則出現手腳蠕動甚或痙攣。陰虛水虧，虛風內擾則心中詹詹大動。至于脈虛，舌絳苔少，甚或欲脫，均為陰精耗竭之虛象。

二、三焦病證的傳變規律

三焦病的各種證候，標志著溫病病變發展過程中的三個不同階段。其中上焦病證候，多表現于溫病的初期階段；中焦病證候，多表現于溫病的極期階段；下焦病證候多表現于溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經開始，由此而傳人中焦，進而傳入下焦為順傳；如感受病邪偏重，低抗力較差的病人，病邪由肺衛傳入手厥陰心包經者為逆傳。

三焦病的傳變，取決于病邪的性質和受病機體抵抗力的強弱等因素，如病人體質偏于陰虛而抵抗力較強的，感受病邪又為溫熱、溫毒、風溫、溫疫、冬瘟，若順傳中焦，則多從燥化而為陽明燥化證；傳入下焦，則為肝腎陰虛之證。如病人體質偏于陽虛而抵抗力較弱者，感受病邪又為寒濕，若順傳中焦，則多從濕化，而為太陰濕化證；傳入下焦，則為濕久傷陽之證。唯暑兼濕熱，傳入中焦可從燥化，也可以濕化；傳人下焦，既可傷陰，也可傷陽，隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程，雖然有自上而下，但這僅指一般而言，也并不是固定不變的。有的病犯上焦，經治而愈，并無傳變；有的又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎的，這又與六經病的循經傳、越經傳相似。也有初起即見中焦太陰病癥癥狀的，也有發病即見厥陰癥狀的。這又與六經病證中的直中相類似。此外，還有兩焦癥狀互見和病邪彌漫三焦的，這又與六經的合病、并病相似。