下尿路感染
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下尿路感染一般指的是膀胱炎、尿道炎，因為從生理解剖而言，下尿路指的就是膀胱和尿道。具體到膀胱炎，其病因可能是多種微生物所致，但細菌性膀胱炎或尿道炎則是最常見的，臨床表現(xiàn)較為典型，可為尿急、尿痛、尿頻，一般沒有全身癥狀，主要是抗感染治療。
下列就較為常見的下尿路感染類型做分節(jié)簡單介紹。
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急性細菌性膀胱炎
急性細菌性膀胱炎（acute bacterial cystitis ）女性多見，且25 ％一30 ％的病人年齡在20 一40歲。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，如處女膜傘、尿道口處女膜融合；會陰部常有大量細菌存在，只要有感染的誘因存在，如性交、導尿、個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力降低，都可導致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致，男性常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿結(jié)石、腎感染等。也可繼發(fā)于鄰近器官感染如闌尾膿腫。致病菌多數(shù)為大腸桿菌。
病理
淺表膀胱炎癥多見，以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯。病變僅累及粘膜、粘膜下層，可見粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋。顯微鏡下見多數(shù)白細胞浸潤。炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡。若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。
臨床表現(xiàn)
發(fā)病突然，有尿痛、尿頻、尿急，嚴重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜。排空后仍感到尿未排盡。病人常訴排尿時尿道有燒灼感，甚至不敢排尿。常見終末血尿，有時為全血尿，甚至有血塊排出。可有急迫性尿失禁。全身癥狀不明顯（這一特點常作為與上尿路感染的鑒別），體溫正常或僅有低熱，當并發(fā)急性腎孟腎炎或前列腺炎、附睪炎時才有高熱。在女性常與經(jīng)期、性交有關。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀朧炎。
診斷
恥骨上膀朧區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男性，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的附睪炎，檢查附睪有壓痛；如有尿道炎，可有尿道膿性分泌物。男病人還應注意有無前列腺炎或良勝前列腺增生。在女性應注意有無陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室，檢查有無處女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染積膿。
尿沉渣檢查有白細胞增多，也可有紅細胞。應作尿細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥物敏感試驗，典型病例常獲得陽性結(jié)果。腎功能一般不受影響。在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴張。尿道有分泌物應作涂片細菌學檢查。
鑒別診斷
膀胱應與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾病鑒別，包括陰道炎、尿道炎等。陰道炎有排尿刺激癥狀伴陰道刺激癥狀，常有陰道分泌物排出且惡臭。尿道炎有尿頻、尿急，但不如膀胱炎明顯，有尿痛，無畏寒、發(fā)熱，有尿道膿性分泌物；常見致病原為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。
治療
治療多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品、地西泮，膀朧區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。
抗菌藥物應用，選用復方磺胺甲惡唑、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物。近年，對于女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3 日療法，療效與7 日療程相似且副作用少、費用低。
絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素。雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。
慢性細菌性膀膚炎
慢性細菌性膀胱炎（chronic bacterial cystitis ）常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良勝前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀膚結(jié)石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。
病理
膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆粒或小囊狀，偶見潰瘍。顯微鏡下可見固有膜內(nèi)有較多漿細胞、淋巴細胞浸潤和結(jié)締組織增生。當炎癥累及肌層使逼尿肌纖維化，膀膚容量可縮小。
臨床表現(xiàn)
反復發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀朧區(qū)不適，膀膚充盈時疼痛較明顯。尿液混濁。
診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷不難，但必須考慮反復發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。
男性應作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口檢查，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結(jié)石。女性應了解尿道外口、處女膜有無畸形，有無宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等。注意有無糖尿病、免疫功能低下等疾病。尿沉渣檢查有少量白細胞，可有紅細胞。尿細菌培養(yǎng)可陽性，如多次中段尿細菌培養(yǎng)陰性，應考慮與泌尿系結(jié)核鑒別。
B 超、排泄性尿路造影等能幫助了解有無尿路畸形、結(jié)石或腫瘤。膀胱鏡檢查可見膿尿、膿苔、膀胱粘膜充血、水腫或小梁，有時見憩室、結(jié)石、異物或腫瘤。由于腺性膀朧炎、間質(zhì)性膀朧炎、膀膚原位癌都可表現(xiàn)為反復的膀胱刺激癥狀，有時難以與慢性膀胱炎區(qū)別，膀胱鏡檢查及活體組織病理檢查有助于診斷。
治療
應用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘發(fā)尿路感染的病因，必要時需手術糾正，如處女膜成形術等。病程較長，抵抗力弱者，應全身支持，增進營養(yǎng)。
尿道炎
尿道炎（urethritis ）是指尿道的炎癥，可有多種因素導致，這里主要指通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所導致的急性尿道炎、慢性尿道炎，屬性傳播疾病。
淋菌性尿道炎
由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，發(fā)病后免疫力極低下，可再度感染。淋菌性尿道炎（gonorrheal urethritis ）主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便桶和手等間接傳播。患淋病的孕婦分娩常是新生兒感染的原因。近年，性病病人數(shù)有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴重危害和影響。
臨床表現(xiàn)：淋球菌急性感染后，經(jīng)過2 一5 日潛伏期發(fā)病。感染初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出多量膿性分泌物，排尿不適。病情發(fā)展可使粘膜紅腫延伸到前尿道全部，陰莖腫脹，尿頻、尿急、尿痛明顯，有時可見血尿。兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應。及時治療者大約1 周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿正常，1 月后癥狀可消失。部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎；治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎；反復發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。
診斷：有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細胞內(nèi)找到成對排列的革蘭陰性雙球菌。在慢性期，淋球菌潛伏于腺、竇及前列腺等處，因而不易找到。尿三杯試驗以第一杯膿尿最明顯。
治療：治療以青霉素類藥物為主，亦用頭抱曲松（菌必治、羅氏芬）、大觀霉素（淋必治）。感染初期使用菌必治250 mg ，肌注，一次劑量，后口服喹諾酮類、頭孢菌素類或
復方磺胺甲惡唑，一般7 -14 日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應適當延長抗菌藥物的療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴張尿道為主，同時給予抗菌藥物，必要時作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用尿道膀胱鏡作尿道內(nèi)切術。配偶應同時治療。
非淋菌性尿道炎
病原體以沙眼衣原體或支原體為主，亦有滴蟲、單純疤疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1 位。
臨床表現(xiàn)：一般在感染后1 一5 周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時僅為癡膜封口或褲檔污穢，常見于晨間。在男性，感染可侵犯附睪引起急性附肇炎，亦可導致男性不育。
診斷：有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作衣原體、支原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時期中發(fā)生雙重感染，因癥狀相似，鑒別診斷應慎重。尿道分泌物涂片每高倍鏡視野下見到10 - 15 個多核白細胞，找到衣原體或支原體的包含體，無細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，據(jù)此可與淋菌性尿道炎相鑒別。
洽療：常用米諾環(huán)素（美滿霉素）、紅霉素等治療，配偶應同時治療，以兔重復感染。
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