骨科學/跟骨骨折

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成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿遺誤。跟骨為松質骨，血循供應比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關節面或復位不良，后遺創傷性關節炎及跟骨負重時疼痛者很常見。

一、骨折類型及移位機理

跟骨骨折部位有不同而可能有或無移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據骨折是否進入關節面可分兩類：

（一）骨折不影響關節面者：約有五種類型（圖3-67）。

跟骨骨折不影響關節面者

圖3-67 跟骨骨折不影響關節面者

（1）跟骨結節縱行骨折（2）跟骨結節橫形骨折

（3）載距突骨折（4）跟骨前端骨折（5）靠近跟距關節的骨折

1.跟骨結節縱行骨折；

2.跟骨結節橫行骨折；

3.載距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近跟距關節的骨折。

（二）骨折影響關節面者：可分為兩型（圖3-68）。

1.部分跟距關節面塌陷骨折：

多系高處跌下，骨折線進入跟距關節，常因重力壓縮使跟骨外側關節面發生塌陷。

2.全部跟距關節面塌陷骨折

最常見。跟骨體完全粉碎，關節面中部塌陷，向兩側崩裂。

跟骨骨折影響關節面者

圖3-68 跟骨骨折影響關節面者

（1）部分跟距關節面塌陷骨折（2）全部跟距關節面塌陷骨折

二、臨床表現與診斷

跟骨骨折傷員多有典型的外傷史，如高處跌下或跳下，汽車或重物擠壓等。傷后局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時皮下瘀血，出現跟部的畸形，不能負重和關節活動受限等。應該注意的是與跟骨骨折同時經常出現并發傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和內臟損傷等，決不要忽略。X線檢查對確定骨折類型及選擇治療方式很有幫助，經常要拍照側位與縱軸位象。

三、治療

（一）對骨折不影響關節面者：

（1）、（2）型以手法復位為主，足跖屈使斷面對位，用石膏靴固定于輕度跖屈位4～6周；（3）、（4）型也可先試行手法復位，石膏靴固定，并照片檢查骨折對位情況。如手法復位失敗，則可行切開復位以螺絲釘固定，石膏靴外固定4～6周；（5）型可先用克氏針穿過跟骨結節，成人持續牽引3～5公斤約4周，矯正跟骨Bohler氏角（跟骨后結節至距跟關節面兩線的交叉角）（圖3-69）。和跟骨的縮短，然后再用石膏靴固定4周。

跟骨Bohler氏角

圖3-69 跟骨Bohler氏角

正常跟骨骨折后

（二）對骨折影響關節面者：

其中部分關節面塌陷骨折者，可在無菌操作下試用撬骨將塌陷的骨塊撬起復位，然后連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中，3～4周后拆除石膏拔鋼針，逐漸進行功能練習，避免過早負重。如閉合撬骨法復位失敗，可施行切開復位，將塌下關節面撬起至正常關節面，其下填松質骨，并以石膏靴固定6～8周。

對于全部關節面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牽引架上復位，克氏鋼針穿過跟骨后上角，向跟骨后上方牽引10～20分鐘。然后用Bohler氏跟骨壓迫復位器，擠壓跟骨兩側復位。擠壓時間應有力而短暫，以免壓迫皮膚壞死。復位后可再照片復查跟骨復位情況，滿意后用石膏靴將牽引針一起固定，以防跟骨復位后再縮回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。