骨科學/股骨頸骨折
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由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。由于老年人股骨頸骨質疏松脆弱，且承受應力較大，所以只需很小的旋轉外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉等皆可引起骨折。少數青壯年的股骨頸骨折，則由強大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時有多發性損傷。
一、解剖特點
股骨頸長約5厘米，中段細，基底部粗。股骨頸與股骨干構成的角度叫頸干角或稱內傾角，約為125°～130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度稱為前傾角，正常為12°～15°，股骨頭的血液供給有三個來源：①園韌帶支：園韌帶內小動脈，來自閉孔動脈，供應頭內下小部分血運，又稱內上骺動脈，在老年人此動脈逐漸退變而閉鎖。②骨干滋養動脈升支，對股骨頸血液供給很少，僅及股骨頸基部。③關節囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來源。旋股內側動脈來自股深動脈，在股骨頸基部關節囊滑膜反折處，分成三組血管進入股骨頭，即骺外側動脈、干骺端上側動脈及干骺端下側動脈分別由上下方距離股骨頭邊緣下0．5厘米處進入股骨頭，在股骨頭內互相交通，骺外側動脈供應股骨頭4／5～2／3區域血運（圖3-52）。旋股外側動脈也來自股深動脈，它的血供量少于旋股內側動脈。旋股內、外側動脈的分支在股骨頸基底組成一個動脈環。旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素（圖3-53）。所以股骨頸骨折，必須盡早解剖復位，良好的固定，才有可能從股骨頸基部重建骨內血液循環，使股骨頭頸連接，恢復股骨頭內血液供給，減少創傷后股骨頭缺血性壞死的發生。
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| 圖3-52 股骨頭的血液供應 | 圖3-53股骨頭的血液供應 |
| 1 小凹動脈 2 骺外側動脈 | |
| 3 干骺端上側動脈4 干骺端下側動脈 | |
| 5、6 滋養動脈升支 |
二、骨折類型及移位
股骨頸骨折大多數是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式，外力方向及程度不同，在X線投影上出現不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區分為四種類型，與治療和預后有較密切的關系。
（一）按骨折兩端的關系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關系，側位片股骨頭無移位和旋轉，又稱嵌入型，最為穩定；中間型、X線正位片同外展型，而側位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實為過渡到內收型的中間階段；內收型，兩骨折端完全錯位，又稱錯位型。
（二）按骨折部位分為：①頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見。②頭頸型，骨折面的外上部分通過頭下，而內下方帶有部分頸內側皮質，呈鳥嘴狀，此型最多見。③經頸型，骨折面完全通過頸部，此型甚為少見，有人認為在老年病人中幾乎不存在這種類型。④基底型，骨折面接近轉子間線。頭下型、頭頸型、經頸型均系囊內骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳，與囊內骨折性質不同，故應列入股骨粗隆部骨折。
（三）Pauwels分類法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩定。小于30°，骨折面互相嵌壓，位置穩定，易愈合；大于50°者，承受剪式應力較大，位置不穩，預后不佳。但此角度的測量應將骨折遠端置于內旋位，消除前傾角之后，才能準確測量，故在復位前應用價值不大。
（四）Garden分類法：依錯位程度分為：Ⅰ型，無錯位；Ⅱ型，輕度錯位；Ⅲ型，頭外展，遠端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠端明顯上移并外旋。
三、臨床表現及診斷
（一）老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應首先想到股骨頸骨折的可能。
（二）體征方面有以下幾種表現：
圖3-54股骨頸骨折傷肢的典型外旋畸形
2．疼痛：髖部除有自發疼痛外，活動患肢時疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。
3．腫脹：股骨頸骨折多系囊內骨折，骨折后出血不多，又有關節囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
4．功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷而使無移全的穩定骨折變為移位的不穩定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
5．患肢短縮：在移位骨折，遠段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
四、其他檢查方法
患側大粗隆升高，表現在：1．大粗隆在髂一坐骨結節聯線之上；2．大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關節正、側位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。
五、治療
在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結合骨折全面考慮。
股骨頸骨折的幾種治療方法：1．外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內收，約需3～4個月愈合，極少發生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內固定為妥。至于石膏外固定已很少應用，僅限于較小的兒童。內固定適應證最廣。對絕大部分內收型骨折均適用。一般約需4～6個月愈合，骨折愈合后仍應繼續觀察直至術后五年，便于早期發現股骨頭缺血壞死。
2．內固定：目前有條件的醫院在電視X光機的配合下，采用閉合復位內固定，如無X光機設備，亦可采用開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位（圖3-55），證實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。內固定的形式很多，歸納約有以下幾種類型：①Smith-Petersen三刃釘內固定（圖3-56）：自1929年Smith-Petersen首次創用三刃釘以來，使股骨頸骨折的療效顯著提高，至今仍為常用的內固定方法之一。②滑動式內固定（圖3-56）：現有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內滑動，當骨折線兩側有吸收時，釘向套筒內滑動縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加壓式內固定（圖3-56）：此種內固定物帶有壓縮裝置，能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓（Corkscrew Bolt）等。④多針（或釘）內固定（圖3-56）：根據股骨上端骨結構和生物力學原則分別插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等?？傊?，目前的內固定形式多種多樣。
1 屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內旋、外展患肢
3 保持內旋外展，將下肢伸直； 4骨折復位后，下肢不外旋
圖3-55 股骨頸骨折復位手法
三刃釘內固定滑動式內固定加壓式內固定多針內固定
圖3-56 股骨頸骨折內固定方式
3．內固定同時植骨：對于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進其愈合，于內固定同時植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉子下插入股骨頭，或用松質骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術。隨著顯微外科技術的進展，已開展帶血管蒂植骨術。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。
4．截骨術：對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術，如轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術具有手術操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復等優點。
5．人工關節置換術：適應于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術，如病變已損壞髖臼，需行全髖置換術。目前較少常用的人工髖關節類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦合金微孔面人工股骨頭，雙動中心鎖環型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換，臨床應用均取得較好的效果。
六、愈后
（一）股骨頸骨折的愈合問題
股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個月，而且骨折不愈合率較高，平均為15％左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強度有關。
股骨頸骨折不愈合在臨床上表現為患部疼痛，患肢無力和不敢負重。在X線上則有下列表現：（1）骨折線清晰可見；（2）骨折線兩邊骨質內有囊性改變；（3）有的病人，骨折線雖看不見，但在連續照片過程中，股骨頸繼續吸收變短，以致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出；（4）股骨頭逐漸變位，股骨頸內傾角逐漸增加。
已發現有不愈合現象的病人，經過適當保護和處理，如限制患肢負重，減少患肢活動等，骨折仍有愈合可能。
（二）股骨頭缺血性壞死的問題
股骨頭缺血性壞死，仍然是一個嚴重而尚未解決的問題。無論骨折是否愈合，均可發生壞死。根據文獻統計，壞死率一般在20～35％。壞死的范圍可能累及股骨頭的大部或一小部分。初期多發生在股骨頭的外上方，其他壞死區的骨質則保持相對致密，或因受壓而變扁塌陷，甚至碎裂。股骨頭壞死出現的時間最早在傷后2～3個月，最遲可達5年，一般認為術后繼續觀察的時間不得少于兩年。
股骨頭是否會發生缺血性壞死，主要決定于股骨頭血管的破壞程度，和側枝循環的代償能力（經過圓韌帶內骺動脈的代償作用）。股骨干滋養血管中斷，但因來自關節囊的血運存在，也不致發生壞死。頭下及頭頸骨折移位較多者，以上兩條血管都已遭到破壞，因此壞死率較高。
（三）股骨頸骨折功能恢復情況
股骨頸骨折功能恢復情況不如其他骨折。一般說來，雖經妥善的治療，只有約一半（50％）的病人，能夠獲得滿意的功能恢復一走路方便，不痛、蹲坐自如。約有15％的病骨折不愈合。約20～35％的病人股骨頭發生壞死。還有一部分病人傷后出現髖關節創傷性關節炎的改變。
參考
 下肢骨折 | 股骨粗隆間骨折  |
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