骨科學/斷肢再植的適應癥與禁忌癥

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骨科學

斷肢及斷指再植
- 斷指再植歷史與現狀
- 斷肢再植的適應癥與禁忌癥
- 斷肢再植技術
- 斷指再植的適應癥及技術要求

（一）傷員全身情況能否耐受手術。斷肢常由較大暴力所致，往往并發創傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時，既要注意局部情況，更要有全局觀點，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術。對一些創傷重，全身情況一時難以糾正的病例，應放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復功能。

（二）局部條件。再植的目的是為了恢復肢體的功能，絕非單純為了存活。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經、血管、骨骼、肌肉等已經毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經自椎間孔內離斷無法修復，即使血管接通肢體成活，也不能恢復功能，反成累贅，喪失再植的實際意義，因此不能再植。對大腿離斷的病例，目前絕大多數專家均認為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質，引起嚴重的全身反應，甚至導致死亡。另外，由于離斷平面高，傷情很重，多數傷員全身情況差，難以耐受再植手術，且神經修復效果較差，成活后的功能不理想。

（三）再植的時限與環境溫度。肢體離斷時間過長，因缺氧等原因，細胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過程中產生大量毒素，吸收入血后可引起嚴重中毒，甚至死亡。因此，時間因素是重要的。在考慮時間因素的同時，應把環境溫度等影響因素考慮在內。當肢體離斷后，組織細胞并非立即死亡，仍能依靠組織內殘存的營養物質進行微弱的新陳代謝。環境溫度愈高，組織細胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時間就愈短。相反，環境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時間就相應延長。另外，還應考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時間較短；離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時間較長。總之，目前還沒有一個絕對的再植時間限度，應根據具體情況，將各種影響因素綜合起來，作出正確的判斷。過去有人提出“超過6小時以上就不能再植”的觀點，經實踐證明是錯誤的。有許多再植成功的病例，都超過了6小時。對經過低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時間指征可以適當放寬，但也不能沒有限度。缺血時間過長，組織已發生較明顯的變性、壞死的肢體，強行再植可以危及生命，應視為禁忌。

（四）技術條件　應有經過專門訓練，具備豐富的專業知識和熟練的操作技巧的人才以及必需的設備條件，方能實施再植手術。否則應迅速后送到有條件的醫院，避免或減少因技術原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無功能恢復等問題。