食管源性胸痛
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食管源性胸痛系指由食管疾病或食管功能障礙引起的胸痛。其典型癥狀為燒心伴有胸骨后或胸骨下發作性疼痛，呈擠壓性或燒灼樣，多在飯后30～60min發生，酷似“心絞痛”，刺激性食物、運動、情緒緊張均可誘發，亦可自發性發作。
目錄 |
食管源性胸痛的病因
(一)發病原因
1.胃食管反流(GER)和反流食管炎(RE)是食管源性胸痛的最常見的病因。
2.食管動力障礙 包括食管體部高幅蠕動性收縮、“胡桃鉗”食管、彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩、高壓型食管下括約肌以及一些非特異性食管運動異常等。
(二)發病機制
1.酸反流引起胸痛的機制
(1)反流酸性內容物對食管黏膜、神經、肌肉的損害，并繼發食管運動異常，導致胸痛。
(2)超敏感性食管(super sensitive esophagus，SSE)，主要表現在食管對機械性擴張的超敏感性、對酸敏感性以及對疼痛的敏感性增加。
2.食管痙攣時可產生擠壓性心絞痛樣胸痛，可同時伴有吞咽困難，多在進食或進食后發生，也可以在運動或情緒緊張時發生，疼痛位于胸骨后或胸骨下，向肩、背部放射。
食管源性胸痛的癥狀
1.胸痛 食管源性胸痛的特點與“心絞痛”疼痛極為相似。表現為胸骨后或劍突下擠壓性絞痛，如源于反流性食管炎者可呈燒灼樣疼痛，也可為鈍痛。疼痛可向下頜、頸部、上肢或背部放射，部分病人疼痛發作與進食、體力活動和體位(如臥位和彎腰)有關。部分患者口服抗酸劑和硝酸甘油疼痛可緩解。食管源性胸痛患者胸痛發作可自發性，如彌漫性食管痙攣。反流性食管炎病人多有夜間反流發生，因此胸痛發作常在夜間，應注意與“變異型心絞痛”鑒別。
2.食管癥候群 包括燒心、反酸、上腹部灼燒感、吞咽困難或吞咽痛等。其癥狀的輕重與原發病有關，例如彌漫性食管痙攣，患者多有進食疼痛、哽噎感，進食刺激性食物可誘發。
3.食管外癥候群 繼發于胃食管反流的食管源性胸痛，當夜間反流嚴重時,吸入導致慢性肺支氣管病變，患者主訴有咳嗽、咳痰和呼吸困難或哮喘。食管裂孔疝患者，胸痛是典型和經常性的，當嵌頓時發生嘔吐、腹痛。自發性食管破裂者，胸痛呈窒息樣、瀕死樣，并可伴有呼吸、脈搏加快和休克。這些食管外和全身的癥狀和體征，不僅提供了食管源性因素的線索，同時也是與心源性胸痛重要的鑒別要點。
1.食管源性胸痛的臨床特點
(1)與性別、年齡相關，男性高于女性，男∶女為2∶1，發病高峰年齡在50歲后。
(2)疼痛多在吞咽時發作或加劇，常發生于餐后1h，持續4～5min放射至肩部。
(3)疼痛常位于胸骨后，Redel等研究證明當食管發生痙攣或胃食管大部分患者伴有胸痛，39%在胸骨后，35%在劍突下，1/3的患者向后背放射，后者可能是與心絞痛鑒別的重要線索。
(4)常伴有食管疾病的其他癥狀如非進行性吞咽困難、燒心、反酸和夜間反流等。
(5)胸痛伴有食管形態學病變者，除胸痛外，有較明顯的消化系統癥狀;胸痛伴有食管運動障礙者，除胸痛外，部分患者缺乏明顯的消化系統癥狀。
2.診斷程序
食管源性胸痛必須結合臨床表現和各種檢查方法，才能作出正確的病因學診斷。對反復發作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先應進行心血管方面的檢查，以排除心臟疾患。然后進行常規食管鋇劑造影、內鏡檢查，以明確食管是否有功能或結構的異常，必要時進行食管動力學特殊監測。部分患者胸痛與食管異常的因果關系不易確立，因此，尚需進行激發試驗。為提高陽性檢出率，可進行聯合檢查。Richter報道910例非心源性胸痛患者的檢查。單獨食管測壓、依酚氯銨(騰喜龍)試驗及滴酸試驗檢出食管源性胸痛的陽性率分別為28%、23%及7%，采用聯合檢查陽性檢出率為48%，明顯優于前者。
食管源性胸痛的診斷
食管源性胸痛的檢查化驗
反復發作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先應進行心臟方面的檢查，常規心電圖、運動實驗等檢查是不夠的，必須進行冠脈造影。如無陽性發現，應考慮是否有食管因素存在。食管鋇劑造影亦是常規的初篩檢查，可疑者可行內鏡檢查以確定食管有否食管炎、腫瘤以及裂孔疝等。
1.24h食管pH監測 應用便攜式24h食管pH連續監測法，可連續監測食管pH變化，并可結合胸痛發作情況進行分析，判斷胸痛發作是否與食管酸反流有關。
2.食管測壓 食管測壓是診斷食管動力異常的重要手段，不論是應用灌注式抑或是氣囊測壓法，均可對食管運動異常進行診斷，晚近24h食管連續測壓裝置，特別是與食管pH監測同步記錄儀，更廣泛應用于食管源性胸痛的診斷，特別對彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥以及食管蠕動異常等食管運動障礙。食管測壓是一項重要的檢測手段，也可對胸痛發作與食管蠕動異常的關系進行全面評估與分析。
1.Bernstein酸灌注試驗 如酸灌注試驗激發心絞痛樣胸痛發作，而鹽水灌注不誘發胸痛則為試驗陽性，提示為食管源性胸痛。
2.氣囊擴張試驗 用氣囊擴張食管下段，食管源性胸痛患者，60%誘發胸痛，而正常組只有20%有胸痛，同時NCCP患者接受引起胸痛的膨脹容量最小值明顯低于正常組。
并非每個疑為食管源性胸痛患者都需作上述各項檢查，應根據臨床特點，選擇必要的檢查方法以確定胸痛的食管方面病因學。
食管源性胸痛的鑒別診斷
1.心源性胸痛 食管源性胸痛的癥狀酷似“心絞痛”，所以，首先要進行有關心血管方面的檢查，包括心電圖及其運動試驗和冠狀動脈造影，經上述檢查大部分心源性胸痛可以診斷。但有些患者即使冠脈造影完全正常，也不能完全排除隱匿的心血管因素。如Prinzmetal血管痙攣(Prinzmetals vasospasm)和微血管性心絞痛(microvascular angina)或稱X綜合征(syndrome X)。
(1)Prinzmetal血管痙攣的特點：胸痛呈非典型性，與體力活動無關，常在早晨起床前發生，心電圖示ST段抬高。
(2)X綜合征的胸痛是由于心臟微循環擴張能力減低或心臟微循環血流貯備減少所致。確診上述疾病往往需要進行心導管、腔靜脈血流測定及麥角新堿、雙嘧達莫(潘生丁)藥物誘發試驗等侵入性檢查。
2.主動脈源性胸痛 見于主動脈夾層動脈瘤和囊狀主動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤以40～70歲男性高血壓患者居多，胸痛類似心肌梗死。疼痛突然發生，劇烈，具有撕裂性，范圍廣泛。兩側橈動脈搏動有顯著差別，兩側上肢血壓也有不同。X線檢查可見主動脈增寬、假囊造成的雙層壁輪廓，B超、CT檢查及主動脈造影可以確定診斷。囊狀主動脈瘤較少見，病史、X線檢查和動脈造影可作出診斷。
3.肺源性胸痛 見于肺栓塞和氣胸。肺栓塞多發生于40歲以上長期臥床患者，發病早期可引起胸痛、呼吸困難及心電圖改變。胸膜摩擦音或X線檢查發現肺部浸潤或少量胸腔積液有助于診斷。自發性氣胸可引起劇烈的刀割樣胸痛，同時伴有胸骨后壓迫感或胸內緊縮感，突發呼吸困難為其特征，X線檢查有助于診斷。
4.膽道疾病 急性膽道疾病可引起心肌梗死樣胸痛，慢性膽囊炎引起反復發作的前胸下部和上腹部的輕微疼痛，有時疼痛性質和部位類似心絞痛，B超、CT檢查及膽道造影有助于鑒別診斷。
5.帶狀皰疹 可引起劇烈胸痛，但部位與肋間神經分布一致，體檢時可發現皰疹或水皰。
6.下頸部椎間盤脫出 本病常壓迫神經根而引起胸痛，疼痛與某種動作和姿勢有關，如彎腰、轉身或蹲的時間過長等，咳嗽、噴嚏、深呼吸或用力排便時疼痛加劇。疼痛于臥位休息幾小時后發生，往往使患者從睡眠中驚醒。病史、X線及CT檢查有助于診斷。
食管源性胸痛的西醫治療
(一)治療
食管源性胸痛的治療首先應緩解癥狀，消除患者對“心臟病”的恐懼心理，同時積極地針對不同的食管疾病進行病因學治療，治療措施如下。
1.胃食管反流及LES低壓或功能不全性胸痛的治療 以預防反流、減少胃酸分泌和促進胃酸清除為原則。藥物治療包括：
(1)抑制胃酸分泌：H2受體阻滯藥(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，質子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑等)，均能減少胃酸分泌，從而減少酸性胃內容物對食管黏膜、肌肉及神經的刺激和損害，以緩解疼痛。
(2)促動力藥物：甲氧氯普胺(胃復安)為多巴胺受體(中樞及外周)阻斷劑，多潘立酮為多巴胺外周阻滯藥，均能提高LES壓力，而對食管運動無大的影響，可減少酸性胃內容物的反流及減少對食管的刺激。西沙比利(cisapride)為非抗多巴胺受體的藥物，作用廣泛，有促進全消化道運動作用，可增加LES壓力和食管下端的蠕動，促進食管對酸性胃內容物的清除，縮短食管與酸性反流物的接觸時間，從而減少食管的損害，以緩解疼痛。對反流較嚴重且內科治療無效者可行外科手術治療，如胃底折疊術等。
2.食管運動障礙性胸痛的治療 以減少異常蠕動的發生，緩解痙攣為原則。
(1)賁門失弛緩癥的治療：旨在降低LES壓力，并使之吞咽后松弛和恢復食管正常蠕動，緩解疼痛。鈣離子拮抗藥(硝苯地平和硫氮酮)、平滑肌松弛劑(肼屈嗪等)，均可緩解癥狀。嚴重吞咽困難伴胸痛者可用氣囊或金屬及塑料擴張器行擴張治療，無效者可行食管括約肌切開術。
(2)食管蠕動失調和高張性食管性胸痛的治療：藥物治療可明顯改善彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管、高壓性LES和非特異性食管運動障礙等的癥狀，常用藥物有硝酸甘油類(硝酸甘油和硝酸異山梨酯)、抗膽堿能藥(鹽酸雙環維林等)、鈣離子拮抗藥(硝苯地平、硫氮酮等)、平滑肌松弛劑(肼屈嗪等)。此類患者一般不用器械擴張或行手術治療。
(3)易激食管性胸痛的治療：可進行心理暗示治療消除患者的精神緊張，同時，可給予鎮靜或安眠類藥物如地西泮(安定)、曲唑酮(氯哌三唑酮)和多塞平(多慮平)等治療。
(二)預后
食管源性胸痛患者，經緩解癥狀和病因學治療后，大多數預后良好。但個別由嚴重原發病引起胸痛的患者預后較差。
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