踝部急性韌帶損傷
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關節(jié)扭傷較之關節(jié)脫位更為多見，踝關節(jié)尤其是如此。但踝關節(jié)韌帶的一般性損傷往往不被人們所重視，實際發(fā)病數(shù)倍于來就診的患者。韌帶損傷分為部分斷裂和完全性斷裂兩類，前者稱為踝關節(jié)的扭傷或捩?zhèn)笳呖砂l(fā)生踝關節(jié)的脫位或半脫位。三角韌帶、下脛腓全部韌帶或部分骨間膜同時損傷時，可出現(xiàn)下脛腓分離和距骨向外脫位。臨床上以外踝的腓距前韌帶損傷和下脛腓前韌帶損傷為多見，三角韌帶損傷常合并在踝關節(jié)骨折脫位中。
目錄 |
踝部急性韌帶損傷的病因
(一)發(fā)病原因
直接暴力，間接暴力及肌肉拉傷均可致傷。
(二)發(fā)病機制
造成踝關節(jié)急性韌帶損傷的暴力大致分為直接暴力、間接暴力及肌肉拉力等3種，其中以間接暴力為主。多為在高低不平路面或上下樓梯時不慎失足，踝部處于極度內(nèi)翻跖屈位，使外側副韌帶過度牽拉而引起損傷。輕者使脛腓下韌帶部分斷裂，重者可使韌帶完全斷裂并發(fā)踝關節(jié)半脫位和全脫位。或因踝關節(jié)遠端超限外翻、外旋直接造成內(nèi)踝和(或)下脛腓韌帶損傷，此類損傷大多與內(nèi)踝和(或)外踝骨折并存。
踝部急性韌帶損傷的癥狀
1.外踝韌帶損傷 外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距后韌帶。
如前所述，外踝的腓骨小頭較內(nèi)踝長1cm左右，踝部扭傷時，很容易造成內(nèi)翻位損傷，加之外側韌帶相對薄弱，所以臨床上多見外側韌帶損傷。在外傷時的瞬間，視足的屈伸位置不同，3組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多，背伸時則為腓距后韌帶損傷，而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。
(1)腓距前韌帶：足在正常承重時，腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當踝跖屈時，其走行方向與脛骨縱軸一致，并變得緊張，此時如受到內(nèi)翻應力時，腓距前韌帶即產(chǎn)生撕裂與完全性斷裂。
(2)腓跟韌帶：當踝關節(jié)處于跖屈，如內(nèi)翻的應力進一步增加時，除產(chǎn)生腓距前韌帶損傷外，還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節(jié)處于中立位，當踝關節(jié)極度內(nèi)翻位時，則首先可產(chǎn)生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結構，較為堅韌，當踝關節(jié)處功能位時，起限制足內(nèi)翻的作用，因而一旦斷裂則踝關節(jié)外側間隙增寬。
(3)腓距后韌帶：為外踝韌帶中最強的一束，主要限制踝關節(jié)的過度背伸。腓距后韌帶損傷主要因足超限內(nèi)翻所致。
2.內(nèi)踝韌帶損傷 內(nèi)踝韌帶又名三角韌帶，亦分為3束。前方為脛距前韌帶，中為脛跟韌帶和后方的脛距后韌帶。此韌帶分為深淺兩層，十分堅韌，不易斷裂。主要功能是限制踝關節(jié)外翻及過度外旋。大多數(shù)情況下，內(nèi)踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內(nèi)踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然，亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見，多并發(fā)有外踝骨折和(或)下脛腓關節(jié)分離。
3.下脛腓韌帶損傷 下脛腓韌帶位于下脛腓關節(jié)處，其韌帶分為3部分：①前脛腓韌帶：起自脛骨，斜向外上方，于腓骨前方為止。②脛腓骨間韌帶：自脛骨下端外側至腓骨下端內(nèi)側，實際上為骨間膜的延續(xù)，最為堅強。③后脛腓韌帶：從脛骨下端后內(nèi)側至腓骨下端內(nèi)側。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成，臨床上并非少見，但易漏診;合并三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷，一般是三角韌帶先斷裂，以致下脛腓韌帶的張應力突然增加，一旦超過其最大限度，則引起斷裂。
4.癥狀 踝關節(jié)急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨床上可發(fā)現(xiàn)患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現(xiàn)壓痛、皮下產(chǎn)生瘀斑，關節(jié)活動受限及跛行等。將足被動跖屈并內(nèi)翻時疼痛加重，而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂時，踝關節(jié)處于跖屈位時可使距骨產(chǎn)生向前的位移。內(nèi)踝韌帶損傷除有內(nèi)踝下區(qū)域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限外，內(nèi)踝后方踝管可有腫脹淤血;下脛腓韌帶損傷時，癥狀與上述相似，但其疼痛、腫脹均在踝關節(jié)前方而不在側面。
5.體征 外踝韌帶損傷時，檢查局部有明顯壓痛，以外踝下方韌帶處最為明顯，且多較局限，易與外踝骨折相區(qū)別;內(nèi)踝韌帶損傷壓痛多在內(nèi)踝下部三角韌帶附著處;下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節(jié)前方。
6.特殊檢查 外踝韌帶損傷時，足被動內(nèi)翻，受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇，強行內(nèi)翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內(nèi)踝韌帶損傷，強行外翻患足疼痛加劇，并可能出現(xiàn)韌帶斷裂處凹陷，固定小腿，前后推動足跟可有內(nèi)側活動范圍增大現(xiàn)象;下脛腓韌帶損傷時，握住足跟作距骨側向或旋轉運動，可發(fā)現(xiàn)距骨活動范圍增大。
明確的外傷史，外踝韌帶損傷時，踝前方腫脹、疼痛、局部出現(xiàn)壓痛，皮下淤斑，跛行等，內(nèi)踝韌帶損傷時，內(nèi)踝下區(qū)域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限，下脛腓韌帶損傷時，癥狀與上述相似，但其疼痛，腫脹均在踝關節(jié)前方而不在側面。
X線檢查及應力攝片，可間接證實韌帶損傷的存在，另外亦可行踝關節(jié)造影，亦可間接證實損傷的存在，MRI能夠確定血腫的范圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。
踝部急性韌帶損傷的診斷
踝部急性韌帶損傷的檢查化驗
1.影像學檢查 在拍攝正側位X線片時，小腿應內(nèi)旋20°，使踝關節(jié)橫軸平行于X線片盒(圖1)，這樣使整個關節(jié)間隙等寬，脛骨與距骨之軟骨下骨板也都平行(A)。從脛骨下端軟骨下骨板與外踝的軟骨下線狀影的連續(xù)對線關系出現(xiàn)臺階可以辨認出腓骨的輕微短縮，也可觀察到距骨外移以及外側間隙增寬(B)。外踝韌帶損傷時，常規(guī)片上僅見局部軟組織腫脹影，如果要使診斷進一步明確，可局麻后再作內(nèi)翻應力位拍片并與健側對比。正常脛距內(nèi)翻角為5°～10°(脛骨下關節(jié)面與距骨上關節(jié)面作足內(nèi)翻時的角度)，如此角大于健側1倍，表示腓距前韌帶斷裂;大于2～3倍，則為腓距前韌帶和腓跟韌帶撕裂;大于5倍，則為外踝韌帶完全斷裂，此時多合并腓骨遠端骨折(C)。側位前后應力像上距骨無脫位(D)，當腓距前韌帶損傷后，距骨出現(xiàn)向前半脫位像(E)。
內(nèi)踝韌帶斷裂時可在局麻下拍踝關節(jié)外翻應力片檢查，部分可顯示脛腓下關節(jié)分離征。
下脛腓韌帶損傷時，應作雙踝對比拍片，觀測雙側脛腓下關節(jié)之間距;必要時局麻后應力位拍片，即分別將踝關節(jié)置于外翻、外旋、內(nèi)翻及正常位拍片，如顯示脛腓骨分離，無論腓骨有無骨折，則表示三束韌帶全部斷裂，如腓骨下端在外展位時不外展，僅顯示旋轉，則表明后脛腓韌帶未斷裂。也可單將踝關節(jié)內(nèi)翻拍片，若見到脛骨和腓骨間隙增大超過3mm，則說明下脛腓韌帶損傷，顯示踝關節(jié)半脫位。
2.特殊檢查 踝關節(jié)穿刺造影：可發(fā)現(xiàn)造影劑自踝關節(jié)進入斷裂的韌帶損傷處。磁共振成像(MRI)檢查：MRI具有良好的軟組織分辨力，能夠確定踝部軟組織內(nèi)損傷血腫的范圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷等。
踝部急性韌帶損傷的預防和治療方法
(一)治療
1.非手術治療
(1)外踝韌帶不完全斷裂：除一般性治療如早期局部冷敷外，患足應予以嚴格制動，以有利于韌帶的修復。①前腓距韌帶不完全性損傷：用小腿石膏固定于外翻、背伸位3～4周，拆石膏后以護踝制動及功能鍛煉。②腓跟韌帶不完全性斷裂：踝關節(jié)功能位(90°～100°)，外翻狀小腿石膏固定4周左右，后續(xù)治療同前。③后腓距韌帶不完全性損傷：則用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。
(2)內(nèi)踝韌帶損傷中單純三角韌帶不完全性損傷：一般以小腿石膏內(nèi)翻位固定4～5周。輕度者亦可用寬膠布內(nèi)翻位固定3周，解除固定后再行理療及護踝外用。
(3)單純性下脛腓韌帶損傷：采用小腿石膏、并于踝關節(jié)上方兩側塑形加壓(用雙側手掌部加壓)，以使其復位。固定4～6周后更換外用護踝。
2.手術治療
(1)完全性外踝韌帶斷裂：除因全身情況不佳不能施術者外，原則上均應行韌帶修復術。對修復困難的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受損之韌帶。
(2)并發(fā)骨折的三角韌帶完全斷裂：對斷裂的韌帶行修補術，對有移位的骨折可同時行開放復位+內(nèi)固定術(多為張力帶或螺絲釘固定術)。術畢以小腿石膏制動4～5周。拆石膏后行功能鍛煉及外用護踝。
(3)并發(fā)有下脛腓關節(jié)分離的三角韌帶斷裂(多伴有外踝骨折)：于手術的同時，用長螺釘將脛腓下關節(jié)固定，固定時間一般不超過6周。
(4)并發(fā)移位骨折的下脛腓韌帶損傷：在對骨折行開放復位及內(nèi)固定之同時，多選用長螺釘加壓固定及復位，術后石膏制動6～8周，并根據(jù)骨折愈合情況決定石膏拆除時間。
(二)預后
一般預后良好。
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