起搏器綜合征
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起搏器綜合征(pacemaker syndrome)是指起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。
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起搏器綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
其發(fā)生病因是多因素的：①房室同步收縮喪失，可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降50%以上;②房室瓣關(guān)閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負(fù)荷;③心房壓力增高，抑制了周圍血管正常的收縮反射，導(dǎo)致血壓下降;④右心室起搏致使雙心室收縮不同步;⑤心室、心房電活動(dòng)的室房逆向傳導(dǎo)等。
(二)發(fā)病機(jī)制
起搏器綜合征于1960年由Mitsui等首先報(bào)道。1974年,Hoss及Strait對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行了研究。從此，人們對(duì)起搏器綜合征的發(fā)生機(jī)制及病理生理變化有了較深入的認(rèn)識(shí)。該癥的發(fā)生，病因是明確的，但其發(fā)病原理在于心室起搏的直接影響及異常電生理現(xiàn)象的影響兩個(gè)方面。
1.心室起搏的直接影響
(1)房室非同步收縮：早在17世紀(jì)，英國(guó)生理學(xué)家Harvey就已發(fā)現(xiàn)心房收縮對(duì)血液循環(huán)具有重要的作用。現(xiàn)代心臟病學(xué)已經(jīng)證明，心房收縮可加速心室的充盈及房室瓣的關(guān)閉，這一作用稱為心房的助推機(jī)制(Booster pump mechanism)，有人用心室容積描記法研究表明，在心室充盈中，心房的收縮作用可達(dá)15%～30%。尤其在心功能不全時(shí)，由于心室充盈的代償功能低下，需更加依賴于心房的收縮作用來(lái)維持適當(dāng)?shù)男呐懦隽俊?a href="/w/%E6%A4%8D%E5%85%A5" title="植入">植入人工心臟起搏器作心室起搏時(shí)，心房的助推機(jī)制消失，則可使心輸出量明顯減小。有人研究表明，可比竇性心律時(shí)減小10%～35%。
(2)二尖瓣和三尖瓣反流：心室起搏下，由于房室收縮的順序性消失，則可發(fā)生不同程度的二尖瓣和三尖瓣反流。即使反流量不大，也可在其他因素如房室不同步收縮的共同作用下成為起搏器綜合征的促發(fā)性因素之一。
(3)心室激動(dòng)過(guò)程異常：不正常的心室除極方式可致收縮的無(wú)力。右室起搏表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯的心室激動(dòng)過(guò)程，可造成血流動(dòng)力學(xué)方面的障礙。
(4)異常的血管反射：心室起搏后，由于房室收縮不同步，則心房擴(kuò)張、壓力升高，繼而發(fā)生反射性周圍血管阻力下降，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)，心鈉素分泌水平增加7～8倍。
2.心電生理異常的影響
(1)室房逆行傳導(dǎo)：早在20世紀(jì)60年代初進(jìn)行人工心臟起搏術(shù)不久即已發(fā)現(xiàn)心室起搏可致室房逆行傳導(dǎo)現(xiàn)象。隨后，許多學(xué)者對(duì)這一電生理現(xiàn)象進(jìn)行了深入的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者進(jìn)行心室起搏時(shí)，60%以上的患者可有室房逆行傳導(dǎo)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行心室起搏時(shí)，仍有40%的患者保持1∶1室房逆行傳導(dǎo)。出現(xiàn)室房逆行傳導(dǎo)的患者，心房不是在舒張末期加速心室的充盈，而是在房室瓣關(guān)閉的情況下有規(guī)律地將血流排至肺及腔靜脈系統(tǒng)，從而引起右房及肺毛細(xì)血管楔嵌壓的明顯上升。因此，可造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。我們對(duì)14例起搏器綜合征患者研究表明，肺毛細(xì)血管楔嵌壓可上升至3.3～4.0kPa(25～30mmHg)，并伴明顯的低心輸出量而在臨床上出現(xiàn)暈厥表現(xiàn)。
有人研究表明，心室起搏引起的室房逆行傳導(dǎo)所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)比心房顫動(dòng)及房室分離嚴(yán)重，是起搏器綜合征的重要發(fā)病原因之一。
(2)心律失常：心室起搏后可致各種心律失常，如室性期前收縮，反復(fù)心律或折返性心律失常等。這些心律失常者頻繁、連續(xù)發(fā)生也可造成血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙并導(dǎo)致一時(shí)性或持續(xù)性心排出量下降，因此也是起搏器綜合征的發(fā)生原理之一。
起搏器綜合征的癥狀
起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)主要為低心輸出量所致的一系列癥狀與體征。但不同的個(gè)體之間由于心功能代償能力不同，表現(xiàn)不盡一致。一般來(lái)講，老年人比較多見(jiàn)。
一般起搏器綜合征由VVI起搏所引起，但亦可發(fā)生于AAI(抑制型按需心房起搏)或頻率適應(yīng)性心房起搏(AAIR)。
1.癥狀
(1)頭暈：約92%以上的起搏器綜合征患者可出現(xiàn)頭暈。其中，60%為持續(xù)的，其余部分為間斷性。
(2)眩暈：約85%的患者可出現(xiàn)發(fā)作的眩暈。
(3)暈厥：約49%的患者可出現(xiàn)暈厥先兆。38%的患者出現(xiàn)暈厥。
2.體征
(1)低血壓：低血壓是起搏器綜合征的重要體征之一，發(fā)生率約占25%，有的患者表現(xiàn)為體位性低血壓，有的表現(xiàn)為血壓波動(dòng)。
(2)充血性心力衰竭的體征：約30%的起搏器綜合征患者可表現(xiàn)為充血性心力衰竭的體征，如肺部啰音、水腫、頸靜脈怒張。
(3)心音變化及心臟雜音：可有心音強(qiáng)弱不等，心音節(jié)律不規(guī)則、起搏時(shí)出現(xiàn)心臟雜音。
(4)肝臟搏動(dòng)。
一般起搏器綜合征由VVI起搏所引起，但亦可發(fā)生于AAI(抑制型按需心房起搏)或頻率適應(yīng)性心房起搏(AAIR)。后者主要表現(xiàn)在活動(dòng)后起搏頻率增高，出現(xiàn)心悸不適、頭暈等低心排量的癥狀。主要原因是患者房室結(jié)下傳功能障礙，AAIR起搏時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心室率過(guò)緩、心排血量不足。
建立心臟起搏器綜合征診斷的主要前提是，患者在安置了VVI人工心臟起搏器以后出現(xiàn)癥狀;起搏器功能正常;心臟起搏時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，如血壓、心搏量下降，靜脈壓、肺嵌鈍壓增高;自身心律出現(xiàn)時(shí)癥狀減輕或消失。
起搏器綜合征的診斷
起搏器綜合征的檢查化驗(yàn)
電生理指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢查：
1.心電生理指標(biāo) 心室起搏后出現(xiàn)室房逆行傳導(dǎo)并出現(xiàn)癥狀，而停止起搏或改房室順序起搏后癥狀消失。
2.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 心室起搏時(shí)，動(dòng)脈壓下降2.67kPa(20～30mmHg)以上，肺毛細(xì)血管楔嵌壓及右房壓明顯上升超過(guò)2.67kPa(20mmHg)，同時(shí)出現(xiàn)癥狀。
起搏器綜合征的鑒別診斷
需排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病及患者在短期內(nèi)對(duì)起搏治療不適應(yīng)而感到的不適和不能耐受。對(duì)起搏功能正常而反復(fù)發(fā)生暈厥或充血性心力衰竭的患者，應(yīng)進(jìn)一步做心內(nèi)電生理檢查和血流動(dòng)力學(xué)檢查。如心室起搏伴有室房逆向傳導(dǎo)和癥狀，而改為心房起搏或房室順序起搏后癥狀明顯改善或消失者;或心室起搏時(shí)動(dòng)脈血壓下降>20～30mmHg(2.67～4.0kPa)和右心房壓升高>20mmHg(2.67kPa)，同時(shí)有癥狀者，均應(yīng)診斷為起搏器綜合征。
起搏器綜合征的并發(fā)癥
1.反復(fù)暈厥 由于房室同步收縮喪失,使心排血量下降20%～30%，如患者原有心功能不全則心臟排血量可下降50%以上。
2.充血性心力衰竭 由于心室植入起搏器后，房室的同步收縮喪失，心房壓力上升、負(fù)荷增重，使心排血量下降，出現(xiàn)充血性心力衰竭的表現(xiàn)。
3.低血壓 植入心室起搏器后，由于房室收縮不同步，則心房擴(kuò)張、壓力升高，繼而發(fā)生反射性周圍血管阻力下降，導(dǎo)致血壓下降。
起搏器綜合征的預(yù)防和治療方法
在1985年以前植入的起搏器因其起搏方式無(wú)選擇性，故起搏器綜合征發(fā)生率較高，為4.6%，近10年來(lái)植入的起搏器多選用生理性起搏方式，其發(fā)生率已降至2.5%。起搏器綜合征是可以預(yù)防的，在安置永久性右心室起搏器前，作簡(jiǎn)單的電生理和血流動(dòng)力學(xué)檢查，尋求最適宜的起搏頻率和起搏方式;避免在右心室臨時(shí)起搏時(shí)有室房病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者;盡量選用生理性起搏。對(duì)于接受VVI起搏的患者，如果植入后血壓即降低20mmHg以上，預(yù)示著很可能發(fā)生起搏器綜合征，應(yīng)該植入雙腔起搏器。但是，雙腔起搏器在左心房激動(dòng)明顯延遲、A-V間期程控的過(guò)長(zhǎng)等情況下，也不排除發(fā)生起搏器綜合征的可能。
起搏器綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
VVI起搏器綜合征的治療主要是防止室房癥狀減輕。
2.改用房室順序起搏 從理論上講，房室順序起搏時(shí)，房室順序性收縮的同步性恢復(fù)，則心輸出量增加。但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，心輸出量及外周阻力均改善。晚近有人發(fā)現(xiàn)，心室起搏時(shí)發(fā)生起搏器綜合征者，其外周血管阻力不增加。而無(wú)起搏器綜合征者，外周血管阻力增加。但兩組在心室輸出量方面的差別微不足道而血壓具有顯著性差異。因此，有人建議，行心室起搏時(shí)即先測(cè)量血壓，若心室起搏后血壓下降25mmHg(3.33kPa)，即預(yù)示發(fā)生起搏器綜合征而宜行房室順序起搏。
3.消除室房逆行傳導(dǎo) 對(duì)起搏器綜合征患者用抗心律失常藥：如維拉帕米抑制室房逆?zhèn)鳎瑖?yán)重時(shí)用射頻消融阻斷希氏束。
(二)預(yù)后
起搏器綜合征的發(fā)生機(jī)制目前已十分清楚，只要為患者正確選擇起搏方式和起搏器，該情況是可以避免的。一旦發(fā)生起搏器綜合征經(jīng)正確的處理后預(yù)后較好。
起搏器綜合征的護(hù)理
最初，人工心臟起搏器的電池部分裝在身體的外部，導(dǎo)線從體外通過(guò)靜脈到達(dá)心臟。它們只能在醫(yī)院內(nèi)短期使用。
1958年，魯內(nèi).埃爾姆奎斯特在制作了一個(gè)放在體內(nèi)起搏器，鋅一汞電池埋在皮下。1960年，瑞典醫(yī)生奧克.森寧為一位病人植入了這種起搏器。電池一直使用了2---3年才更換。
在20世紀(jì)80年代，起搏器上增加了微處理器。只有在感覺(jué)需要起搏器時(shí)，病人才啟動(dòng)它。
1988年，一位病人安裝了一個(gè)核動(dòng)力起搏器。這個(gè)起搏器使用了微量的钚，持續(xù)應(yīng)用20年。
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