角膜表面三角形胬肉
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瞼裂部球結(jié)膜充血肥厚，逐漸向角膜表面伸展，形成一三角形帶有血管組織的胬肉，狀似昆蟲的翅膀，故名翼狀胬肉。多發(fā)生于鼻側(cè)，顳側(cè)者較少，伸向角膜時，可侵及前彈力層及淺層基質(zhì)。角膜表面三角形胬肉是翼狀胬肉的一種臨床表現(xiàn)。
翼狀胬肉(pterygium)是眼科常見病和多發(fā)病，一般認為是受外界刺激而引起的局部球結(jié)膜纖維血管組織的一種慢性炎癥性病變，呈三角形，可侵犯角膜，單眼或雙眼受累。因其形狀酷似昆蟲的翅膀故名為翼狀胬肉，中醫(yī)稱為“胬肉攀睛”。它是臨床上最為常見的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病。它不僅可以眼刺激征及外觀缺陷，還可以不同程度地影響視力。多發(fā)生于室外工作者。可能與風(fēng)沙、煙塵、陽光、紫外線等長期刺激有關(guān)。
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角膜表面三角形胬肉的原因
(一)發(fā)病原因
目前其發(fā)病因素仍有許多爭議，一般認為可能是內(nèi)因(遺傳因素)和外因(環(huán)境因素)等共同作用的結(jié)果。在外因中，日光中的紫外線是最主要的環(huán)境因素。此外風(fēng)沙、粉塵、干燥等也是影響發(fā)病的重要環(huán)境因素。
1.環(huán)境因素 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，生活在炎熱、日照量大及多塵地區(qū)的人群發(fā)病率明顯升高，從事戶外工作者也易患此病。有人通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，大劑量紫外線照射可引起上皮增生、前彈力層變性及角膜基質(zhì)中血管形成，表明翼狀胬肉的形成與紫外線作用有明顯關(guān)系，可能是最主要的環(huán)境因素。
2.遺傳因素 遺傳對翼狀胬肉的發(fā)生有一定的影響，但不起決定性的作用。這種遺傳是一種低外顯率的顯性遺傳。但看來真正的病變是不遺傳的，遺傳的只是眼對環(huán)境刺激的影響有發(fā)生翼狀胬肉的傾向性。
3.免疫因素 因為在翼狀胬肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)有漿細胞、淋巴細胞和免疫球蛋白，而被認為與免疫學(xué)有關(guān)。單克隆抗體研究表明，幾乎所有的淋巴細胞都是T細胞，這些細胞引起細胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)。免疫熒光研究顯示免疫球蛋白是IgG和IgE，IgG主要在角膜基質(zhì)內(nèi)，這與漿細胞和淋巴細胞浸潤的區(qū)域相一致。IgE主要分布于上皮、基質(zhì)區(qū)域。IgE的出現(xiàn)表明Ⅰ型或速發(fā)型超敏反應(yīng)。正常結(jié)膜的免疫熒光研究未發(fā)現(xiàn)IgG和IgE。若IgE持續(xù)存在將導(dǎo)致慢性炎癥。這種抗原的刺激可來自像花粉、灰塵顆粒或甚至病毒那樣的外源性因素。值得注意的是，雖然有時偶然發(fā)現(xiàn)IgE，但這一免疫學(xué)理論仍具有一定的吸引力。在翼狀胬肉中發(fā)現(xiàn)T淋巴細胞、IgG和IgE，可以表明體液和細胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)與翼狀胬肉的發(fā)生有密切關(guān)系。
4.慢性炎癥及增生性疾病 來自于任何原因的慢性炎癥(如發(fā)生于角鞏膜緣部的局灶性結(jié)膜炎等)，都可導(dǎo)致炎癥性水腫、修復(fù)和新生血管生成，形成翼狀胬肉所特有的纖維血管反應(yīng)。
5.其他 Biedner等認為翼狀胬肉的發(fā)生與基礎(chǔ)淚液分泌情況有關(guān)。Monselise等指出血管新生亦可促成胬肉的形成。有人認為胬肉的形成與發(fā)展過程中多有結(jié)膜、角膜慢性潰瘍基礎(chǔ)，認為主要是結(jié)膜潰瘍。近年來也有人認為，翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細胞功能障礙有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
具體發(fā)病機制仍未完全解釋清楚。關(guān)于翼狀胬肉的發(fā)病機制目前存在多種學(xué)說。早期的研究中發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織中有大量的淋巴細胞、漿細胞浸潤和肥大細胞反應(yīng)，從而認為翼狀胬肉的發(fā)病過程中存在著免疫學(xué)機制。研究還發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織中有IgG、IgE及少量IgA和IgM存在，且基底膜有顆粒狀免疫球蛋白和C3沉積，因此認為翼狀胬肉的發(fā)病與Ⅰ型及Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。但肥大細胞僅在翼狀胬肉上皮下的基質(zhì)中，尤其是變性的彈力纖維附近出現(xiàn)，在上皮層及角膜緣未檢測到，因此目前不能判斷免疫反應(yīng)在翼狀胬肉的發(fā)病過程中是原發(fā)性還是繼發(fā)性改變。
近年來關(guān)于翼狀胬肉發(fā)病機制的研究取得了很多十分有意義的結(jié)果，Coroneo綜合了近年的研究結(jié)果，提出了翼狀胬肉發(fā)病的兩階段(two-stage)發(fā)展的假說。這一假說將翼狀胬肉的發(fā)病過程人為地分為2個階段：在第1階段，角膜緣干細胞受到破壞，角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙;第2階段，細胞增生活躍，并發(fā)生炎癥、血管化和結(jié)締組織重塑形，角膜“結(jié)膜化”，從而發(fā)生翼狀胬肉。這一假說與以前認為翼狀胬肉是變性性疾病的概念相反。
根據(jù)“兩階段”學(xué)說，角膜緣干細胞功能障礙是翼狀胬肉發(fā)病的基礎(chǔ)。如前所述，來自顳側(cè)的光線投射至鼻側(cè)角膜緣的后面時，其光線的強度可被放大20倍，此處上皮基底細胞從后面受“打擊”，可造成干細胞的功能障礙及數(shù)目減少。而完整的角膜緣是阻止結(jié)膜向角膜生長的屏障，一旦此屏障被破壞則使增生活躍的結(jié)膜成纖維細胞(一說是轉(zhuǎn)化了的角膜緣干細胞)易于向角膜方向生長。
對于第2階段，越來越多的研究支持翼狀胬肉是一增生性疾病，而變性是繼發(fā)性改變或次要改變。其主要證據(jù)包括：①翼狀胬肉組織中調(diào)節(jié)增殖的某些生長因子表達紊亂，如轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、堿性成纖維生長因子(bFGF)等;②翼狀胬肉成纖維細胞發(fā)生轉(zhuǎn)化：研究表明，培養(yǎng)的翼狀胬肉成纖維細胞增生活躍，并可被(TGF-β)促增殖;③翼狀胬肉上皮細胞增生活躍：其上皮層細胞厚度不一，角化過度，提示增生活躍的表皮生長因子受體(EFGR)家族及角蛋白(如K3、K8、K16等)表達增加;④翼狀胬肉上皮細胞p53蛋白表達增加，發(fā)生的雜合性丟失和微小衛(wèi)星不穩(wěn)定性改變，而這些改變一般多在腫瘤細胞和癌前期病變細胞中檢測到，因此有學(xué)者建議將翼狀胬肉稱為良性腫瘤性病變(benign neoplastic lesion);⑤翼狀胬肉上皮及上皮下纖維細胞抑制凋亡的基因bcl-2表達增加，提示翼狀胬肉的發(fā)生可能與正常的細胞凋亡減少有關(guān);⑥一些抗增殖的藥物及治療方法可在一定程度上降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，如術(shù)中術(shù)后局部應(yīng)用抗代謝藥、β射線放射治療等。此外，近期的研究還發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉上皮中組織金屬蛋白酶及其抑制劑的活性紊亂，提示翼狀胬肉的發(fā)生與炎癥、組織重塑型及血管化相關(guān)。
角膜表面三角形胬肉的診斷
一般并不困難。盡管翼狀胬肉的改變非常直觀，但也常有誤診的發(fā)生。以下是關(guān)于翼狀胬肉的診斷標準：成熟的翼狀胬肉是在角膜上的隆起的、三角形的病灶，其基底位于角膜緣旁的結(jié)膜，而尖端指向角膜中央。如將翼狀胬肉人為地分為頭、頸和體三部分，頭部是位于角膜的部分，頸部是角膜緣上的部分，而體部則位于鞏膜表面。成熟的翼狀胬肉在其頭部前方邊緣的角膜上皮常有特征性改變，表現(xiàn)為角膜上皮及上皮下的脂質(zhì)性改變，此改變通常與頭部之間有一透明區(qū)。絕大多數(shù)翼狀胬肉位于瞼裂區(qū)，如初發(fā)性病變起源于瞼裂區(qū)以外，則診斷原發(fā)性翼狀胬肉應(yīng)慎重。此外，翼狀胬肉在角膜緣處與角膜緣黏連，而假性胬肉則是瞼、球結(jié)膜的粘連，通常在角膜緣處不粘連，局麻下用一玻棒即可區(qū)分二者。
角膜表面三角形胬肉的鑒別診斷
1.假性胬肉 假性胬肉常有明確的致病原因如炎癥、外傷，特別是化學(xué)傷等，可發(fā)生角結(jié)膜任何部位，形態(tài)不規(guī)則，病變多為靜止。有的假性胬肉只有頭部與角膜相連，近角膜緣的底部探針可通過。真性翼狀胬肉是屬于結(jié)膜及結(jié)膜下組織的慢性炎癥并向角膜發(fā)展的結(jié)果。假性翼狀胬肉一般是角膜邊緣區(qū)的急性損傷，其附近球結(jié)膜與角膜病變處發(fā)生粘連，形成一條結(jié)膜橋帶。
2.鱗狀細胞癌結(jié)膜鱗狀細胞癌 多見于老年人，可發(fā)生于角結(jié)膜任何部位。腫物凹凸不平或乳頭狀突起，迅速向周圍組織浸潤，新生血管紊亂，易出血，且侵犯角膜的組織多為不規(guī)則形態(tài)。必要時作病理活檢可確診。
3.瞼裂斑 瞼裂斑位于瞼裂區(qū)靠近角膜緣的球結(jié)膜，為一呈水平帶狀、三角形或橢圓形，隆起的灰黃色病灶。翼狀胬肉以侵入角膜為其特征，而瞼裂斑則不是。但偶爾特別大的瞼裂斑可能侵犯角膜而與翼狀胬肉混淆。
4.角膜緣的良性腫瘤 結(jié)膜乳頭狀瘤為半透明、表面有光澤的紅色圓丘狀病灶，可位于鼻側(cè)或顳側(cè)靠近角膜緣處而與翼狀胬肉混淆，但結(jié)膜乳頭狀瘤絕少侵犯角膜，組織病理學(xué)檢查可區(qū)分二者。角鞏膜皮樣腫常發(fā)生于顳下方，為一白色表面光滑的半球形隆起，可輕充血，表面可見毛發(fā)。發(fā)生于顳側(cè)時應(yīng)與翼狀胬肉鑒別。
一般并不困難。盡管翼狀胬肉的改變非常直觀，但也常有誤診的發(fā)生。以下是關(guān)于翼狀胬肉的診斷標準：成熟的翼狀胬肉是在角膜上的隆起的、三角形的病灶，其基底位于角膜緣旁的結(jié)膜，而尖端指向角膜中央。如將翼狀胬肉人為地分為頭、頸和體三部分，頭部是位于角膜的部分，頸部是角膜緣上的部分，而體部則位于鞏膜表面。成熟的翼狀胬肉在其頭部前方邊緣的角膜上皮常有特征性改變，表現(xiàn)為角膜上皮及上皮下的脂質(zhì)性改變，此改變通常與頭部之間有一透明區(qū)。絕大多數(shù)翼狀胬肉位于瞼裂區(qū)，如初發(fā)性病變起源于瞼裂區(qū)以外，則診斷原發(fā)性翼狀胬肉應(yīng)慎重。此外，翼狀胬肉在角膜緣處與角膜緣黏連，而假性胬肉則是瞼、球結(jié)膜的粘連，通常在角膜緣處不粘連，局麻下用一玻棒即可區(qū)分二者。
角膜表面三角形胬肉的治療和預(yù)防方法
醫(yī)生提醒：在使用電腦時，除要適當休息和活動外，要加強對眼睛的保護，適當補充維生素A和蛋白質(zhì)。平時可多飲些茶，茶葉中含有茶多酚等活性物質(zhì),有利于吸收與抵抗放射性物質(zhì)。
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