視網(wǎng)膜后膜
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視網(wǎng)膜后膜(subretinal membranes，SRM)，或稱視網(wǎng)膜下膜，是視網(wǎng)膜外表面的細胞增生性膜，是視網(wǎng)膜周圍膜的一種成分。
目錄 |
視網(wǎng)膜后膜的病因
(一)發(fā)病原因
SRM常見于孔源性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜脫離術(shù)后，但在以下情況也可見到：視網(wǎng)膜血管病，如Coats病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜后纖維增生性葡萄膜炎綜合征、眼內(nèi)腫瘤，如虹膜和脈絡(luò)膜黑色素瘤以及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。但SRM的處理主要與孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)復位的關(guān)系密切。
(二)發(fā)病機制
人們曾認為SRM是視網(wǎng)膜下纖維蛋白凝固所構(gòu)成。1980年Machemer手術(shù)成功地切除了SRM，使組織學研究成為可能。已證實RPE細胞是其主要的細胞成分。其他還可見膠質(zhì)細胞、巨噬細胞、纖維細胞、肌成纖維細胞等，與視網(wǎng)膜前膜的細胞成分類似。RPE在不同的生化環(huán)境中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉毎麡印⒊衫w維細胞樣及肌成纖維細胞，并具有合成膠原的能力。巨噬細胞與神經(jīng)膠質(zhì)細胞的增生和肌成纖維細胞的轉(zhuǎn)化有關(guān)。除了細胞成分外，膠原是SRM的主要基質(zhì)成分，使后膜形成以膠原為中心的條帶或片狀結(jié)構(gòu)，與后膜的張力、強度有關(guān)。可對抗RPE層的復位力量。術(shù)中可觀察到當SRM被切斷后，退縮回周邊部。
視網(wǎng)膜后膜的癥狀
SRM主要靠檢眼鏡檢查和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，特別是后者的檢出率更高。在檢眼鏡和三面鏡裂隙燈下，SRM最早表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下多數(shù)的黃白色點。研究證實這些點是由RPE細胞轉(zhuǎn)化的巨噬細胞樣細胞串構(gòu)成的。以后又變?yōu)?a href="/w/%E6%88%90%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E7%BB%86%E8%83%9E" title="成纖維細胞">成纖維細胞樣細胞，形成膜并在視網(wǎng)膜下生長。膜的厚度不一。當細胞收縮時，膜的薄弱處破裂形成裂口。細胞進一步收縮，而膜致密的部分仍然保持，結(jié)果在視網(wǎng)膜下形成了灰色、灰黃或灰白色粗糙的沙礫樣、地圖樣、不規(guī)則分支狀的條帶，與視網(wǎng)膜外層和RPE層1點或多點黏著。由于條帶經(jīng)常是由RPE細胞分化來的細胞構(gòu)成，所以通常呈深棕色。而神經(jīng)膠質(zhì)細胞往往是多點起源，呈彌漫性的增生，容易保持完整的片狀結(jié)構(gòu)，通常無色素，且不引起視網(wǎng)膜皺縮，因而不易辨認。
SRM的收縮可使視網(wǎng)膜產(chǎn)生皺褶，形成固定皺襞，這是它的又一特征。與視網(wǎng)膜前膜形成的星形皺襞相反，它是垂直于視網(wǎng)膜皺襞的長軸，像床單搭在松弛的晾衣線上一樣，即“晾衣桿”樣皺襞;另一典型改變?yōu)椤安徒憝h(huán)”樣，即視盤前的環(huán)形皺襞，視網(wǎng)膜呈現(xiàn)放射形皺褶，但視網(wǎng)膜不是向后牽拉，前部的視網(wǎng)膜仍保持泡狀，此點與視網(wǎng)膜前膜引起的彌漫性收縮不同。作為PVR的一部分，SRM多與前膜同時存在。大多數(shù)報告100%的SRM伴有視網(wǎng)膜前膜。在1991年的PVR分類法中，將SRM分類為收縮的第3型，即視網(wǎng)膜下增生。
在視網(wǎng)膜脫離手術(shù)前，因視網(wǎng)膜水腫、不透明，常難以辨認出SRM，可根據(jù)其形態(tài)及色素來判斷。術(shù)中可見這些后膜有或無色素，為多點狀、單一或多個分支的環(huán)狀、片狀條帶。在一些視網(wǎng)膜附著的病例也可見到以上改變，這是以前有視網(wǎng)膜脫離的體征。當手術(shù)去除前膜、視網(wǎng)膜復位后，可以突然看到視網(wǎng)膜后有或無色素的條帶，與自然復位所見者相似。還有些復位的病例，SRM似乎消失了，仔細檢查可以發(fā)現(xiàn)在眼底周邊仍有它的痕跡。
根據(jù)眼底表現(xiàn)，診斷具有一定的難度。在視網(wǎng)膜脫離復位手術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)并確定診斷。
視網(wǎng)膜后膜的診斷
視網(wǎng)膜后膜的檢查化驗
檢眼鏡檢查可見視網(wǎng)膜下黃白色斑點或因牽拉形成不同形狀的視網(wǎng)膜條帶。
視網(wǎng)膜后膜的鑒別診斷
臨床上，SRM需要與視網(wǎng)膜脫離的分界線(demarcation line)鑒別。分界線是脫離的和附著的視網(wǎng)膜相鄰處形成的，凸向鋸齒緣，多見于下方視網(wǎng)膜脫離。如果視網(wǎng)膜脫離發(fā)展，可有2、3條平行的分界線，它與不規(guī)則的SRM明顯不同。有時這兩種改變同時存在。
視網(wǎng)膜后膜的并發(fā)癥
視網(wǎng)膜后膜收縮可使視網(wǎng)膜產(chǎn)生固定皺襞，甚至產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離。
視網(wǎng)膜后膜的西醫(yī)治療
(一)治療
SRM一般不產(chǎn)生明顯的影響，無需手術(shù)處理。但約1/4的SRM需要手術(shù)切斷或取出，以便使視網(wǎng)膜復位。
1.手術(shù)適應(yīng)證 阻止視網(wǎng)膜復位的SRM需要切除，這往往要在術(shù)中才能決定：①出現(xiàn)“餐巾環(huán)”樣改變;②術(shù)中當切除玻璃體、剝除視網(wǎng)膜前膜后，如果視網(wǎng)膜仍不復位，且有扭曲和收縮時;③有些病例在氣液交換后，仍有持續(xù)牽拉的證據(jù)時。手術(shù)目的是松解牽拉，而不是完全切除掉SRM。SRM與RPE層和視網(wǎng)膜外層只在1點或多個黏著，而其他部位可在條帶上移動，這是一些病例只需切斷而不需去除條帶即可使視網(wǎng)膜復位的原因。
2.方法 切除SRM可從內(nèi)、外兩路進行。外路法已不再應(yīng)用，方法與視網(wǎng)膜下液引流技術(shù)相似。而主要應(yīng)用內(nèi)路法。為了直接處理增生膜，在完成玻璃體切除后，先剝除前膜，當判斷SRM可能阻礙視網(wǎng)膜復位時，才需要切斷或切除后膜。
為松解SRM產(chǎn)生的牽拉，要從SRM前或附近作視網(wǎng)膜切開，切口與視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維平行，以減少視野損害。切口應(yīng)在上方視網(wǎng)膜或黃斑區(qū)之外。具體方法：
(1)如SRM離切口很近，用鑷子從原裂孔或視網(wǎng)膜切口伸入，把SRM拉到視網(wǎng)膜切口處切除。去除條帶時，應(yīng)使它垂直于視網(wǎng)膜，避免視網(wǎng)膜切口擴大。可旋轉(zhuǎn)眼內(nèi)鑷，使SRM與視網(wǎng)膜外層和色素上皮層分離再取出。對分支狀條帶，要抓住分支前較厚的一點。有些條帶緊密粘連于視網(wǎng)膜外層，或切除時可能因牽拉而撕裂視網(wǎng)膜時，只需多處切斷后膜，而不勉強去除。
(2)對環(huán)繞視盤的環(huán)形或半月形條帶，先在視盤鼻上方作視網(wǎng)膜切開，再剪斷之。如一端不退縮，則切除。已剪斷的條帶如不能切除，就留在眼內(nèi)。如牽拉仍存在、并阻止視網(wǎng)膜復位，需要增加視網(wǎng)膜切口，完全切除或剪成數(shù)段，直到牽拉完全松解。
(3)對后極部半月形的SRM，要作至少90°、通常為90°～180°大的視網(wǎng)膜切開，翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜，再切除之。如果致密的片狀后膜阻止視網(wǎng)膜復位，要作更大范圍的視網(wǎng)膜環(huán)形切開，或從原巨大裂孔部位翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜，從視網(wǎng)膜外層分離膜。對視網(wǎng)膜切開處最后要用激光凝固。
3.手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)生率約為25%，主要包括脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜出血，未計劃的視網(wǎng)膜切口擴大等。出血和切口擴大常發(fā)生在牽拉后極部致密的半月形條帶時。在切斷環(huán)形后膜之后，沿視網(wǎng)膜切線方向抽出后膜，將很少發(fā)生視網(wǎng)膜切口擴大的情況。對后極部的半月形后膜，只作局部視網(wǎng)膜切開會嚴重損害視野并波及黃斑，因此在前部做大的視網(wǎng)膜環(huán)形切開，翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜后再切除SRM可能會安全些。術(shù)后SRM復發(fā)率約為10%。慎重選擇手術(shù)病例，才能減少并發(fā)癥。
(二)預后
多數(shù)病例可使視網(wǎng)膜在術(shù)中復位。術(shù)后約一半病例視力提高。少數(shù)獲得相當?shù)囊暳Γ暳︻A后明顯較差，這與光感受器不可逆的損害、視網(wǎng)膜脫離程度、時間、手術(shù)操作接近黃斑及手術(shù)次數(shù)等因素有關(guān)。
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