藥理學(xué)/局部麻醉藥
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局部麻醉藥（local anaesthetics）是一類(lèi)局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周?chē)乃幬铮鼈兡軙簳r(shí)、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下，使局部痛覺(jué)暫時(shí)消失。對(duì)各類(lèi)組織都無(wú)損傷性影響。
【藥理作用】
1．局麻作用及作用機(jī)制 局麻藥對(duì)任何神經(jīng)，無(wú)論是外周或中樞、傳入或傳出、軸索或胞體、末梢或突觸，都有阻斷作用，使興奮閾升高、動(dòng)作電位降低、傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)、直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞膜仍保持正常的靜息跨膜電位，但對(duì)任何刺激不再引起除極化。局麻藥在較高濃度時(shí)也能抑制平滑肌和骨骼肌的活動(dòng)。
局麻藥對(duì)神經(jīng)、肌肉的麻醉的順序是：痛、溫覺(jué)纖維>觸、壓覺(jué)纖維>中樞抑制性神經(jīng)元>中樞興奮性神經(jīng)元>植物神經(jīng)>運(yùn)動(dòng)神經(jīng)>心肌（包括傳導(dǎo)纖維）>血管平滑肌>胃腸平滑肌>子宮平滑肌>骨骼肌。
神經(jīng)細(xì)胞膜的除極有賴(lài)于Na+內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞外高Na+時(shí)可減弱局麻藥作用，低Na+時(shí)則增強(qiáng)局麻藥作用（以局麻藥閾濃度的增減為標(biāo)準(zhǔn)），這提示局麻作用與阻滯細(xì)胞膜Na+通道有關(guān)。局麻藥阻滯Na+內(nèi)流的作用，具有使用依賴(lài)性（use dependence）即頻率依賴(lài)性。在靜息狀態(tài)下局麻藥作用較弱。增加電刺激頻率則局麻藥作用加強(qiáng)。表明當(dāng)神經(jīng)興奮Na+通道開(kāi)放時(shí)局麻藥能與細(xì)胞膜特異部位相結(jié)合。實(shí)驗(yàn)證明，將槍烏鲗軸索用1mmol/L普魯卡因進(jìn)行細(xì)胞膜內(nèi)外側(cè)同時(shí)灌流，以電壓鉗法測(cè)得的Na+通道最大峰值為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)停止細(xì)胞膜外側(cè)灌流并不影響普魯卡因?qū)a+通道的阻滯作用，而停止細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)灌流則阻滯作用消失。另將普魯卡因甲基化成為不易穿透細(xì)胞膜的季銨鹽后。在細(xì)胞膜外側(cè)給藥就失去局麻作用，如注入細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)仍能發(fā)揮局麻作用。因此認(rèn)為局麻藥作用于神經(jīng)細(xì)胞膜Na+通道內(nèi)側(cè)，抑制Na+內(nèi)流，阻止動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥與Na+通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合后，引起Na+通道蛋白質(zhì)構(gòu)象變化，促使Na+通道的失活狀態(tài)閘門(mén)關(guān)閉，阻滯Na+內(nèi)流，從而產(chǎn)生局麻作用。
2.吸收作用 局麻藥吸收入血并達(dá)到足夠濃度，即可影響全身神經(jīng)肌肉的功能，這實(shí)際上是局麻藥的毒性反應(yīng)。
（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 局麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制，初期表現(xiàn)為眩暈、煩躁不安、肌肉震顫。進(jìn)一步發(fā)展為神志錯(cuò)亂及全身性強(qiáng)直-陣攣性驚厥。最后轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸麻痹。中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)元對(duì)局麻藥比較敏感，首先被局麻藥所抑制，因此引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶擴(kuò)散所致。苯二氮類(lèi)能加強(qiáng)邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，有較好的對(duì)抗局麻藥中毒性驚厥的效果。也說(shuō)明局麻藥引起的驚厥是抑制的減弱而不是興奮的加強(qiáng)。此時(shí)禁用中樞抑制性藥物。而中毒昏迷時(shí)應(yīng)著重維持呼吸及循環(huán)功能。
（2）心血管系統(tǒng) 局麻藥對(duì)之有直接抑制作用。表現(xiàn)為心肌收縮性減弱、不應(yīng)期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)減慢及血管平滑肌松弛等。開(kāi)始時(shí)的血壓上升及心率加快是中樞興奮的結(jié)果，以后表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯直至心搏停止。心肌對(duì)局麻藥耐受性較高，中毒后常見(jiàn)呼吸先停止，故宜采用人工呼吸搶救。
【局部麻醉的方法】 臨床常用的局部麻藥方法有以下幾種。
表面麻醉（surface anaesthesia）是將穿透性較強(qiáng)的局麻藥涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。適用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等粘膜部位的淺表手術(shù)。浸潤(rùn)麻醉（infiltration anaesthesia）將局麻藥注入皮下或手術(shù)切口部位，使局部的神經(jīng)末梢被麻醉。傳導(dǎo)麻醉(conduction anaesthesia)是將局麻藥注射到神經(jīng)干附近，阻滯其傳導(dǎo)。硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia)將藥液注入硬脊膜外腔使通過(guò)此腔穿出椎間孔的神經(jīng)根麻醉。用藥量比腰麻時(shí)大5～10倍，起效較慢（15～20分鐘），對(duì)硬脊膜無(wú)損傷，不引起麻醉后頭痛反應(yīng)。硬脊膜外腔不與顱腔相通，注藥水平可高達(dá)頸椎，不會(huì)麻痹呼吸中樞。如果插入停留導(dǎo)管，重復(fù)注藥可以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。硬膜外麻醉也能使交感神經(jīng)麻醉，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張及心肌抑制，引起血壓下降，可注射麻黃堿預(yù)防或治療。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻（spinal anaesthesia）將局麻藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，以阻滯該部位的神經(jīng)根。適用于腹部或下肢手術(shù)。腰麻時(shí)，由于交感神經(jīng)被阻滯，也常伴有血壓下降，可用麻黃堿預(yù)防。此外由于硬脊膜被穿刺，使腦脊液滲漏，易致麻醉后頭痛，還應(yīng)注意藥液注入所達(dá)水平面過(guò)高可致呼吸肌癱瘓及呼吸中樞麻痹。藥液的比重和病人體位將影響藥液的水平面，如用放出的腦脊液溶解藥物，則比重高于腦脊液。用蒸餾水溶解，則比重小于腦脊液，高比重液用于坐位病人，藥液下沉至馬尾周?chē)?，將安全有效，用低比重液易使水平面提高而危及呼吸?/p>
【常用局麻藥】
常用局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)親水性胺基和一個(gè)親脂性芳香基團(tuán)，兩者通過(guò)酯鍵或酰胺鍵相互聯(lián)接。常用局麻藥比較見(jiàn)表12-1。
1．普魯卡因（procaine） 最常用，它親脂性低，不易穿透粘膜，故只作注射用藥。廣泛用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。還可用于損傷部位的局部封閉。其代謝產(chǎn)物對(duì)氨苯甲酸（PABA）能對(duì)抗磺胺類(lèi)藥物的抗菌作用。故應(yīng)避免普魯卡因與磺胺類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)用。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，用藥前宜做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏者可用利多卡因代替。
2．利多卡因（lidocaine） 作用比普魯卡因快、強(qiáng)而持久，安全范圍較大，能穿透粘膜，可用于各種局麻方法。臨床主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。本藥屬酰胺類(lèi)，在肝中受肝微粒體酶水解滅活，t1/2約90分鐘，利多卡因還可用于抗心律失常（詳見(jiàn)第二十二章）。］
3．丁卡因（tetracaine）又稱(chēng)地卡因（dicaine），作用及毒性均比普魯卡因強(qiáng)10倍，親脂性高，穿透力強(qiáng)，易進(jìn)入神經(jīng)，也易被吸收入血。最常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，一般不用于浸潤(rùn)麻醉。此藥與神經(jīng)脂質(zhì)親和力較大，在血中被膽堿酯酶水解速度較普魯卡因慢，故作用較持久，約2～3小時(shí)。
4．布比卡因（bupivacaine） 又稱(chēng)麻卡因（marcaine）是目前常用局麻藥中作用維持時(shí)間最長(zhǎng)的藥物，約5～10小時(shí)。其局麻作用較利多卡因強(qiáng)4～5倍，安全范圍較利多卡因?qū)?，無(wú)血管擴(kuò)張作用。主要用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。
【影響局麻藥作用的因素】局麻藥的作用易受下列因素影響。
表12-1 常用局麻藥比較表
1.神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì) 粗大的神經(jīng)干有鞘膜包圍，局麻藥對(duì)它的作用不如對(duì)神經(jīng)末梢，所以傳導(dǎo)麻醉所需濃度較高，約為浸潤(rùn)麻醉的2～3倍。粗神經(jīng)纖維（如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）對(duì)局麻藥的敏感性不如細(xì)神經(jīng)纖維（如痛覺(jué)神經(jīng)及交感神經(jīng)）
2．體液pH 局麻藥在體內(nèi)呈非離子型（R┆N）與離子型（R┇NH+）。非離子型親脂性高，易穿透細(xì)胞膜進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮局麻作用。兩種形式所占百分比決定于藥物的解離常數(shù)Ka與體液的pH。按公式
可知體液pH偏高時(shí)，非離子型較多，局麻作用增強(qiáng)；反之，細(xì)胞外液pH降低時(shí)，非離子型少，局麻作用減弱。炎癥區(qū)域內(nèi)pH降低，因此局麻藥的作用減弱。在切開(kāi)膿腫手術(shù)前，如將局麻藥注入膿腔就不能取得局麻效果，必須在膿腫周?chē)鳝h(huán)形浸潤(rùn)才能奏效。
3．藥物濃度 局麻藥按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，其t1/2與原始血藥濃度無(wú)關(guān)。增加藥物濃度并不能按數(shù)學(xué)比例延長(zhǎng)局麻維持時(shí)間，反會(huì)加快吸收引起中毒。因此不能用增加濃度的方法來(lái)延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，不如將等濃度藥物分次注入更為有效。
4．血管收縮藥 局麻藥液中加入微量腎上腺素（1/100 000～1/200 000）可收縮用藥局部的血管，減慢藥物吸收，既能延長(zhǎng)局麻作用維持時(shí)間，又可減少吸收中毒的發(fā)生。但在手指、足趾及陰莖等末梢部位用藥時(shí)，應(yīng)禁加腎上腺素，否則可引起局部組織壞死。
制劑及用法
鹽酸普魯卡因（procaine hydrochloride） 注射劑：25mg/10ml；50mg/10ml；40mg/2ml；150mg/支（粉針）。浸潤(rùn)麻醉用0.5%～1%等滲液。傳導(dǎo)麻醉、腰麻及硬膜外麻醉均可用2%溶液。一次極量1000mg。腰麻不宜超過(guò)200mg。
鹽酸丁卡因（tetracaine hydrochloride）注射劑：50mg/5ml。表面麻醉用0.25%～1%溶液，傳導(dǎo)麻醉、腰麻及硬膜外麻醉可用0.2%溶液。腰麻不宜超過(guò)16mg。
鹽酸利多卡因（lidocaine hydrochloride）注射劑：200mg/10ml；400mg/20ml。浸潤(rùn)麻醉用0.25%～0.5%溶液，表面麻醉、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉均可用1%～2%溶液。一次極量500mg。腰麻不宜超過(guò)100mg。
鹽酸布比卡因（bupivacaine hydrochloride）注射劑：12.5mg/5ml；25mg/5ml；37.5mg/5ml。 浸潤(rùn)麻醉用0.25%溶液，傳導(dǎo)麻醉用0.25%～0.5%溶液，硬膜外麻醉用0.5%～0.75%溶液。一次極量200mg,一日極量400mg。
參看
 腎上腺素受體阻斷藥制劑及用法 | 全身麻醉藥  |
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