藥理學(xué)/奎尼丁

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藥理學(xué)

抗心律失常藥
- 常用抗心律失常藥
  - Ⅰ類藥－－鈉通道阻滯藥
    - ⅠA類藥物
    - 奎尼丁
    - 普魯卡因胺
    - 丙吡胺
    - ⅠB類藥物
    - 利多卡因
    - 鈉通道阻滯藥苯妥英鈉
    - 美西律
    - 妥卡尼
    - ⅠC類藥物
    - 氟卡尼
    - 普羅帕酮

奎尼丁（quinidine）是茜草科植物金雞鈉（Cinchona ledgeriana）樹(shù)皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，它對(duì)心臟的作用比奎寧強(qiáng)5～10倍。金雞鈉制劑用于治瘧，歷史已久，1918年又發(fā)現(xiàn)一瘧疾患者兼患的心房顫動(dòng)也被治愈。以后的研究證明金雞鈉生物堿確有抗心律失常的作用，其中以奎尼丁為最強(qiáng)。

【藥理作用】基本作用是與鈉通道蛋白質(zhì)相結(jié)合而阻滯之，適度抑制Na⁺內(nèi)流，除這種對(duì)鈉通道的直接作用外，奎尼丁還通過(guò)植物神經(jīng)而發(fā)揮間接作用。

1．降低自律性治療濃度奎尼丁能降低浦肯野纖維的自律性，對(duì)正常竇房結(jié)則影響微弱。對(duì)病竇綜合征者則明顯降其自律性。在植物神經(jīng)完整無(wú)損的條件下，通過(guò)間接作用可使竇率增加。

2．減慢傳導(dǎo)速度奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纖維等的0相上升最大速率和膜反應(yīng)性，因而減慢傳導(dǎo)速度。這種作用可使病理情況下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向阻滯，從而取消折返。

3．延長(zhǎng)不應(yīng)期奎尼丁延長(zhǎng)心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD（圖22-5）。延長(zhǎng)APD是其減慢減少K⁺外流所致，在心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)；ERP的延長(zhǎng)更為明顯，因而可以取消折返。此外，在心臟局部病變時(shí)，常因某些浦肯野纖維末梢部位ERP縮短，造成鄰近細(xì)胞復(fù)極不均一而形成折返，此時(shí)奎尼丁使這些末梢部位ERP延長(zhǎng)而趨向均一化，從而減少折返的形成。

圖22-5 奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及

ERP、APD影響的模式圖

──為正常情況

……給奎尼丁后情況

4．對(duì)植物神經(jīng)的影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)見(jiàn)奎尼丁有明顯的抗膽堿作用，阻抑迷走神經(jīng)的效應(yīng)。同時(shí)，奎尼丁還有阻斷腎上腺素α受體的作用使血管舒張，血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。這兩種作用相合，乃使竇性頻率增加。

【體內(nèi)過(guò)程】口服后吸收良好，經(jīng)2小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。生物利用度為72%～87%。治療血藥濃度為3～6μg/ml，超過(guò)6～8μg/ml即為中毒濃度。在血漿中約有80%～90%與蛋白相結(jié)合，心肌中濃度可達(dá)血漿濃度的10倍。表現(xiàn)分布容積為2～4L/kg。在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經(jīng)腎排泄。原形排泄約10%～20%，尿pH自7增至8，腎臟排泄下降50%，但因尿中原形者少，故尿堿化不會(huì)影響血藥濃度。

【臨床應(yīng)用】奎尼丁是廣譜抗心律失常藥，適用于治療房性、室性及房室結(jié)性心律失常。對(duì)心房纖顫及心房撲動(dòng)，目前雖多采用電轉(zhuǎn)律術(shù)，但奎尼丁仍有應(yīng)用價(jià)值，轉(zhuǎn)律前合用強(qiáng)心甙和奎尼丁可以減慢心室頻率，轉(zhuǎn)律后用奎尼丁維持竇性節(jié)律。預(yù)激綜合征時(shí)，用奎尼丁可以中止室性心動(dòng)過(guò)速或用以抑制反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速。

【不良反應(yīng)】奎尼丁應(yīng)用過(guò)程中約有1/3病員出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制。常見(jiàn)的有胃腸道反應(yīng)，多見(jiàn)于用藥早期，久用后，有耳鳴失聽(tīng)等金雞納反應(yīng)及藥熱、血小板減少等過(guò)敏反應(yīng)。

心臟毒性較為嚴(yán)重，治療濃度可致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢（Q-Tc延長(zhǎng)），延長(zhǎng)超過(guò)50%表明是中毒癥狀，必須減量。高濃度可致竇房阻滯，房室阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速等，后者是傳導(dǎo)阻滯而浦肯野纖維出現(xiàn)異常自律性所致。

奎尼丁治療心房纖顫或心房撲動(dòng)時(shí)，應(yīng)先用強(qiáng)心甙抑制房室傳導(dǎo)，否則可引起心室頻率加快，因奎尼丁可使房性沖動(dòng)減少而加強(qiáng)，反而容易通過(guò)房室結(jié)而下傳至心室。

奎尼丁暈厥或猝死是偶見(jiàn)而嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。發(fā)作時(shí)患者意識(shí)喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)而死。認(rèn)為這是過(guò)量時(shí)心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及Q-Tc過(guò)度延長(zhǎng)所致。也有治療量對(duì)個(gè)別敏感者及過(guò)長(zhǎng)Q-T綜合征者所引起的尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（室顫前室性心動(dòng)過(guò)速torsades de pointes）。后者是一種早后除極，發(fā)生機(jī)制可能與APD延長(zhǎng)及復(fù)極的不均一有關(guān)。發(fā)作時(shí)宜立即進(jìn)行人工呼吸，胸外心臟擠壓，電除顫等搶救措施。藥物搶救可用異丙腎上腺素及乳酸鈉，后者提高血液pH值，能促K⁺進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低血鉀濃度，減少K⁺對(duì)心肌的不利影響。同時(shí)，血液偏于堿性可增加奎尼丁與血漿蛋白的結(jié)合而減少游離奎尼丁的濃度，從而減低毒性。