半月板損傷
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膝半月板損傷(meniscus tear)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月形纖維軟骨的破裂。半月板位于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，內(nèi)、外側(cè)各一。日常生活中，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，半月板也出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)。從外形上，作為楔形填充，以適應(yīng)股骨髁球面的需要；從功能上，則起到傳導(dǎo)載荷、維持穩(wěn)定、分布滑液等重要作用。半月板因長期磨損或急性損傷而一旦破裂后，即部分或完全喪失了其原有的功能，甚至在關(guān)節(jié)內(nèi)形成干擾，影響膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，日久更可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。多年來，在診斷明確后，常以切除整個(gè)半月板作為主要治療手段，其近期效果雖較滿意，但晚期同樣會(huì)因載荷傳導(dǎo)的改變而不可避免地引起骨性關(guān)節(jié)炎。70年代以來，由于生物力學(xué)的發(fā)展，對(duì)半月板的功能有了更為深入的認(rèn)識(shí)，不僅膝半月板損傷治療原則發(fā)生了改變，而且治療方法也有很多改進(jìn)。
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膝半月板的解剖和功能
參看:半月板
膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨、髕骨構(gòu)成。股骨下端的內(nèi)側(cè)髁與脛骨上端的內(nèi)側(cè)髁相關(guān)節(jié)，股骨下端的外側(cè)髁與脛骨上端的外側(cè)髁相關(guān)節(jié)。股骨髁的關(guān)節(jié)面近似球形，而脛骨髁的關(guān)節(jié)面只是很淺的凹陷，故兩骨的關(guān)節(jié)面并不互相適合。
半月板又稱半月軟骨，是膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)的一對(duì)纖維軟骨板。半月板邊緣厚，內(nèi)側(cè)半月板邊緣與關(guān)節(jié)囊的纖維層緊密相連。中心部分薄，游離于股、脛兩骨的關(guān)節(jié)面之間，有前、后角與脛骨相連。僅外緣約1/3有血液供應(yīng)，故修復(fù)能力差。半月板上面凹陷，適合股骨髁的形態(tài)、下面平。內(nèi)側(cè)半月板較大較窄，外側(cè)半月板較小較厚，均呈“ C”字形。半月板的構(gòu)造(見圖)。
半月板損傷的機(jī)理及類型
在日常生活中，膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)使半月板不斷承受著傳導(dǎo)載荷的垂直壓力和向周緣移位的水平拉力和旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪式應(yīng)力。半月板損傷的機(jī)理在于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)引起的半月板矛盾運(yùn)動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)中的突然變化。當(dāng)膝關(guān)節(jié)既要伸（或屈），同時(shí)又要內(nèi)（或外）旋時(shí)，一側(cè)半月板即會(huì)處于矛盾狀態(tài)，既需向前又需向后扭動(dòng)。膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位，小腿旋轉(zhuǎn)時(shí)，半月板即被擠住而不能運(yùn)動(dòng)，若此時(shí)突然將膝伸直或進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，半月板本身的纖維軟骨或其周緣的纖維組織所承受的拉力，超過其本身的耐力時(shí)，即會(huì)發(fā)生撕裂。長期蹲位或跪位勞動(dòng)者內(nèi)側(cè)半月板后移，底角被擠于兩髁之間，前角受到牽拉。長期擠壓磨損可引起退變，容易造成撕裂。半月板異常松動(dòng)、關(guān)節(jié)韌帶損傷后不穩(wěn)定，或肥胖、體重過大等，都是半月板易受損傷的因素。損傷類型與損傷機(jī)理有密切關(guān)系，但這并非固定不變，尤其是應(yīng)力多為復(fù)合的，因此一般多以損傷的解剖特點(diǎn)作為分型的依據(jù)。半月板損傷可據(jù)此分為橫裂、縱裂、水平裂、邊緣裂、前（后）角裂以及混合裂等。歐美等國報(bào)道，半月板損傷以內(nèi)側(cè)者多見，可能是內(nèi)側(cè)半月板較固定，可移動(dòng)性較小之故。中國人則以外側(cè)半月板損傷為多見，原因未明。
半月板損傷的臨床表現(xiàn)
半月板損傷多見于礦工、搬運(yùn)工及足球、籃球運(yùn)動(dòng)員。患者多有明確的外傷史，但長期蹲位勞動(dòng)者或存在關(guān)節(jié)某種原因的不穩(wěn)定者例外。受傷后，疼痛往往發(fā)生在某一特定體位，體位改變后疼痛即可消失。部分患者會(huì)因撕裂的半月板形成阻擋，造成關(guān)節(jié)暫時(shí)性交鎖而不能活動(dòng)。關(guān)節(jié)腔會(huì)有積血，內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙平面有壓痛點(diǎn)。數(shù)周后消腫。屈伸功能恢復(fù)，但常患時(shí)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并有異物感，股四頭肌有萎縮。
半月板損傷后，膝關(guān)節(jié)有劇痛，不能自動(dòng)伸直，關(guān)節(jié)腫脹。膝關(guān)節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要依據(jù)。
半月板損傷的診斷
根據(jù)外傷史及臨床表現(xiàn)可作診斷。體檢時(shí)需尋找固定而局限的壓痛點(diǎn)，利用某特殊體位，如過伸、過屈或用旋轉(zhuǎn)擠壓等試驗(yàn)，誘發(fā)其疼痛和突發(fā)的彈跳彈響，來判斷是否存在半月板撕裂以及哪側(cè)是患側(cè)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入碘水或空氣—碘水雙對(duì)比造影，可顯示半月板的輪廓，以明確其損傷部位。單純空氣造影效果較差。膝關(guān)節(jié)平片有助于排除可能與之相混淆的骨性疾患或其他疾患。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用和器械的不斷改進(jìn)，大大提高了對(duì)膝關(guān)節(jié)疾患的診斷水平；尤其對(duì)半月板損傷，不僅可以肯定、排除或修正其診斷，而且可借以明確半月板損傷并存的疾患，并可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。
半月板損傷檢查化驗(yàn)
1.X線攝片檢查 攝片的目的不是為了診斷半月板撕裂，而是排除骨軟骨游離體、剝脫性骨軟骨炎和可能類似于半月板撕裂的其他膝關(guān)節(jié)紊亂。關(guān)節(jié)造影術(shù)是分析膝關(guān)節(jié)疾病的有價(jià)值的輔助措施。但由于現(xiàn)代MRI等非侵入性和高準(zhǔn)確性的檢查手段，造影技術(shù)目前已較少應(yīng)用。 2.MRI 是迄今為止診斷半月板損傷、交叉韌帶斷裂等陽性敏感率和準(zhǔn)確率最高的影像學(xué)檢查手段，準(zhǔn)確率達(dá)98%。半月板撕裂的MRI表現(xiàn)為低信號(hào)的半月板內(nèi)，有線狀或復(fù)雜形狀的高信號(hào)帶貫穿半月板的表面。
其他的影像學(xué)診斷方法如膝關(guān)節(jié)高分辨率超聲、高分辨率CT等對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的診斷也有一定幫助。
3.關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被公認(rèn)為最理想的半月板損傷的診斷與外科處理手段。但關(guān)節(jié)鏡不應(yīng)成為半月板撕裂的常規(guī)檢查手段。只有在臨床得出半月板撕裂的初步診斷之后，關(guān)節(jié)鏡檢查為證實(shí)診斷并同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理時(shí).才能顯示其優(yōu)越性。
半月板損傷的治療
人們對(duì)半月板的生物力學(xué)功能進(jìn)行許多研究，越來越認(rèn)識(shí)到半月板的生物力學(xué)功能重要性，認(rèn)為不宜簡單地將損傷半月板切除，而應(yīng)修復(fù)它們，但由于半月板本身內(nèi)部無血液，只在周圍有血液循環(huán)，所以，半月板損傷僅邊緣撕裂經(jīng)過長時(shí)間修養(yǎng)有可能會(huì)愈合。半月板無血液供應(yīng)區(qū)的損傷修復(fù)后不易愈合，這是骨科界的難題之一，為此人們亦進(jìn)行了許多研究。
1.急性期 如關(guān)節(jié)有明顯積液（或積血），應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下抽出積液；如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應(yīng)用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。
2.半月板血液供應(yīng)區(qū)損傷修復(fù)
半月板血液供應(yīng)區(qū)的損傷，特別是縱形裂傷，可行縫合手術(shù)使其愈合，該手術(shù)預(yù)后良好，這已為許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)。但在一個(gè)長達(dá)10年的前瞻性觀察中，不少做過此種手術(shù)的病人被發(fā)現(xiàn)有x線關(guān)節(jié)退變征象，這說明這種修復(fù)的損傷的半月板的生物力學(xué)功能或許并未完全重建。
3.半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷修復(fù)
半月板無血液供應(yīng)區(qū)的損傷相對(duì)較難，成為膝關(guān)節(jié)外科中的一個(gè)難題。半月板無血液供應(yīng)區(qū)較小而規(guī)整的損傷，如桶柄樣撕裂等，往往行部分切除術(shù)，療效尚可，但這畢競或多或少損害了半月板的生物力學(xué)的生物理學(xué)功能。目前雖然發(fā)現(xiàn)有許多方法可處理半月板無血液供應(yīng)區(qū)損傷，但臨床研究進(jìn)行得較少，這方面有待開拓。
4.半月板嚴(yán)重?fù)p傷
半月板嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，只得行全切除手術(shù)，此時(shí)可行冰凍半月板和半月板假體移植，但半月板假體移植術(shù)存在不少難題，如假體的生物力學(xué)功能不能達(dá)到要求，假體難于固定，移植后關(guān)節(jié)退變?nèi)匀幻黠@等。
5.手術(shù)治療
手術(shù)治療多指利用關(guān)節(jié)鏡，取出游離的半月板碎片，或切除損傷的半月板。其中，切除半月板是最后的手段。患者在切除半月板后將喪失或減弱跳躍、負(fù)重等基本生理功能。
6.半月板再生
比起手術(shù)治療，更加理想的療法是讓半月板恢復(fù)再生。從80年代開始，作為膝關(guān)節(jié)半月板損傷的代替療法，以歐美日等先進(jìn)國家為中心，開始普及使用純天然鋸峰齒鮫軟骨粉的療法。因?yàn)樽尠朐掳寤謴?fù)再生，是治療半月板損傷的最理想的方法。而純天然鋸峰齒鮫（即大青鯊）軟骨粉可以實(shí)現(xiàn)人體軟骨再生，從內(nèi)部徹底實(shí)現(xiàn)半月板的再生，已成為各先進(jìn)國家的全新嘗試，已在世界上得到逐步推廣到臨床之中。但是這種療法選材困難，工藝要求高，價(jià)格相對(duì)昂貴，是它得到廣泛普及的一個(gè)障礙。
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