膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂
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韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定因素，其主要功能是限制作用的制導(dǎo)作用。當(dāng)韌帶承受的應(yīng)力超過其屈服點(diǎn)，即完全斷裂的標(biāo)志點(diǎn)后，常為撕裂傷，仍可能保持大體形態(tài)的連續(xù)性，但其維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的張力時顯喪失，出現(xiàn)直向不穩(wěn)定。若暴力較嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)有極度的移位發(fā)生時，可發(fā)生韌帶形態(tài)連續(xù)性的喪失，完全斷裂，多表現(xiàn)為復(fù)合不穩(wěn)定。急性期，病人膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，保護(hù)性肌緊張，陽性體征難查出，早期診斷困難;晚期病人多表現(xiàn)出不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)容易反復(fù)受傷，半月板及關(guān)節(jié)軟骨承受的剪切應(yīng)力增加，造成半月板損傷，關(guān)節(jié)軟骨退變加劇，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。晚期韌帶重建方法雖多，遠(yuǎn)期療效有好有壞，但均不能完全恢復(fù)原韌帶的解剖及生理功能。因此，對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，早期正確診斷和治療非常重要。
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膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的病因
(一)發(fā)病原因
當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位時，關(guān)節(jié)外側(cè)遭到重力或重創(chuàng)可引起該韌帶的損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最為多見，損傷多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位時，小腿驟然外展而造成。如足球，籃球運(yùn)動或重力砸于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)可致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。外力較輕者可發(fā)生韌帶勞損，或部分纖維斷裂。外力嚴(yán)重者可發(fā)生完全斷裂或合并前十字韌帶斷裂或半月板破裂。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的癥狀
在多數(shù)有膝關(guān)節(jié)遭受突然外翻或旋轉(zhuǎn)外力的外傷史，韌帶斷裂后，一般地膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)顯著腫脹，局部發(fā)生劇痛，皮下淤血，青紫。關(guān)節(jié)內(nèi)積血為造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路，強(qiáng)度外展其膝關(guān)節(jié)時，則韌帶斷裂處有明顯疼痛。由于反射性肌肉緊張，關(guān)節(jié)活動受限，被動伸直時抵抗及疼痛。如將積血抽出后則關(guān)節(jié)活動即可恢復(fù)。陽性體征主要是內(nèi)側(cè)副韌帶局部有明顯壓痛。
內(nèi)側(cè)副韌帶分為部分?jǐn)嗔选⑼耆珨嗔选⒑喜?a href="/w/%E5%8D%8A%E6%9C%88%E6%9D%BF" title="半月板">半月板破裂或十字韌帶斷裂等三種病變。
部分破裂可局限于韌帶淺層或深層，上部或下部韌帶附著處，后上斜部或后下斜部，偶有韌帶破裂局部出血骨化則影響關(guān)節(jié)屈伸活動。
完全斷裂，可能為淺層自脛骨附著處撕脫，深層自股骨附著部撕脫或與此相反，其斷裂韌帶的斷端可竄入關(guān)節(jié)間隙，擾亂關(guān)節(jié)的活動。
由于韌帶富有彈性，不易斷裂，故淺層韌帶斷裂往往合并股骨髁撕脫性骨折，但韌帶在脛骨內(nèi)髁附著處比較廣闊故發(fā)生撕脫性骨折的可能性較少。深層韌帶中央部斷裂時多合并內(nèi)半月板邊緣破裂，加深淺二層在韌帶中央部斷裂，十字韌帶亦可同時斷裂，則膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必遭到嚴(yán)重破壞。
診斷并不困難。有小腿外展受傷的外傷病史為診斷本癥的主要依據(jù)，其臨床表現(xiàn)為韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛。如完全斷裂時，可在副韌帶損傷處摸到有失去聯(lián)系的裂隙。膝關(guān)節(jié)側(cè)扳試驗(yàn)是最重要的檢查方法，可確定損傷程度。檢查者一手握踝關(guān)節(jié)，另一手抵患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位或屈曲30°位，施加外翻力。如果被掰開的內(nèi)側(cè)副韌帶疼痛，表示韌帶已有損傷。如同時有松動，關(guān)節(jié)開口感，則為韌帶斷裂。為避免疼痛和肌肉的反射性保護(hù)，最好能在麻醉下或痛點(diǎn)封閉后再檢查。檢查時一定得囑咐病人放松肌肉，以免出現(xiàn)假陰性。
由于韌帶斷裂所引起的關(guān)節(jié)活動受限，采用普魯卡因局部韌帶封閉后，則關(guān)節(jié)活動即可恢復(fù)。但如系半月板破裂所引起的關(guān)節(jié)交鎖，雖抽出關(guān)節(jié)積血或局部普魯卡因封閉，其交鎖有時仍不能緩解。結(jié)構(gòu)主要是膝關(guān)節(jié)MCL淺層，承受應(yīng)力者，最容易受損。承受應(yīng)力的順序即為損傷順序。另外，如果MCL損傷未經(jīng)治療，久之，則繼發(fā)其他韌帶松弛，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的診斷
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的檢查化驗(yàn)
X線檢查對診斷膝MCL斷裂有重要價值，撕脫骨折者可以顯出。加壓下外展位雙膝正位X線片，對本病更有診斷意義。取1%普魯卡因痛點(diǎn)注射后，患者平臥，兩踝之間置入一軟枕，用彈力繃帶纏緊雙大腿下端至膝關(guān)節(jié)上緣處，照雙膝關(guān)節(jié)正位X線片。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙加寬不超過5～10mm，為內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔眩リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙加寬明顯，則為MCL完全斷裂，當(dāng)并有十字韌帶斷裂時，膝關(guān)節(jié)輕度半脫位。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.新鮮內(nèi)側(cè)副韌帶損傷
(1)部分?jǐn)嗔?Ⅰ度、Ⅱ度扭傷)：將膝置于30°～45°屈曲位，用膝關(guān)節(jié)前后石膏托固定，練習(xí)股四頭肌，約1周后即可帶石膏下地行走，或允許使用全范圍保護(hù)活動的支具，也可以用管型支具，控制性支架4～6周，之后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動，其功能可逐漸恢復(fù)，
(2)完全斷裂者(Ⅲ度扭傷)：單純的MCLⅢ度損傷可通過非手術(shù)方法成功地治療。在Indelicato的研究中，使用石膏、管型支具或商品化的活動限制支架的療效與手術(shù)修復(fù)MCL的療效相當(dāng)。Reider等報道對35名單純Ⅲ度MCL損傷的運(yùn)動員采用非手術(shù)治療，其療效與以前的研究者手術(shù)治療結(jié)果相似。一般認(rèn)為同樣嚴(yán)重的撕裂發(fā)生于MCL遠(yuǎn)端時其愈合不如近端好，韌帶遠(yuǎn)端可以被拉向近側(cè)，偶爾移位到鵝足止點(diǎn)淺層，不能自動復(fù)位，非需手術(shù)復(fù)位不可。
①手術(shù)方法：在硬膜外麻醉及氣囊止血帶下，做膝內(nèi)S形切口，起自股骨內(nèi)髁上方1.5～2.0cm處，止于脛骨內(nèi)髁前側(cè)，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，切開深筋膜，暴露MCL。外展膝關(guān)節(jié)以確定韌帶斷裂平面，斷裂處可發(fā)現(xiàn)韌帶內(nèi)有血腫或淤血斑。先將撕裂淺層向上翻轉(zhuǎn)，然后檢查深層，如發(fā)現(xiàn)韌帶亦斷裂，則在髕韌帶內(nèi)側(cè)及股四頭肌腱聯(lián)合部，切開關(guān)節(jié)囊探查半月板及ACL有無破裂。單純MCL附著部撕脫或有小撕脫骨折塊者，可在韌帶撕脫處骨質(zhì)鑿一淺槽，并在前后緣各鉆一孔，用粗絲線經(jīng)過鉆孔固定縫合韌帶斷端(圖1)。撕脫骨折塊較大者，可用“U”形釘、釘板或螺絲釘固定。無論淺層或深層韌帶中部斷裂者，即用對端或重疊縫合。但所有的損傷被修復(fù)后，根據(jù)情況可選擇適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)手術(shù)，如將半膜肌腱縫合到后內(nèi)角以加強(qiáng)斜韌帶，以及半膜肌腱加強(qiáng)MCL，后方縫匠肌和股薄肌前移，股內(nèi)側(cè)肌前移。
②術(shù)后屈膝30°～45°位石膏固定4～6周。
MCL斷裂合并ACL斷裂者，保守治療效果差。須先重建修復(fù)ACL(方法詳見前交叉韌帶破裂)，如無旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，可不修復(fù)MCL。Shelbourne報道368例ACL和MCL聯(lián)合損傷的病人，MCL損傷采用了非手術(shù)治療，ACL進(jìn)行了重建。他的結(jié)論是這一治療方案能恢復(fù)極佳的穩(wěn)定效果，Sandberg等在一前瞻性、隨機(jī)化的研究中，比較了手術(shù)與非手術(shù)治療單純MCL損傷和ACL與MCL復(fù)合損傷，發(fā)現(xiàn)這兩種情形中用手術(shù)治療撕裂的MCL沒有好處，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。Indelicato則先重建ACL;假如膝關(guān)節(jié)在完全伸直位或輕度屈曲位仍表現(xiàn)出不穩(wěn)，則應(yīng)修復(fù)MCL。
MCL合并內(nèi)側(cè)半月板損傷者，如內(nèi)側(cè)半月板邊緣附著處輕度撕裂，可將破裂處縫合，防止撕裂的半月板邊緣反折入關(guān)節(jié)腔，引起膝關(guān)節(jié)交鎖。如破裂較重時，則必須部分或完全切除內(nèi)側(cè)半月板，然后縫合修復(fù)MCL。
2.陳舊MCL斷裂 陳舊MCL損傷，特別是合并ACL斷裂時，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，經(jīng)慢性牽拉而繼發(fā)其他韌帶松弛，造成膝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定和前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼而產(chǎn)生前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。手術(shù)修復(fù)方法概括為兩類：
(1)靜力修復(fù)法：系利用膝關(guān)節(jié)附近軟組織，對損傷的韌帶及缺損進(jìn)行修補(bǔ)，常用材料有半腱肌腱，股薄肌腱或闊筋膜等，以恢復(fù)MCL的張力。此種方法近期效果滿意，但久之則再造韌帶彈性降低而逐漸松弛，所以遠(yuǎn)期效果往往不太理想。
①股薄肌肌腱修復(fù)MCL方法：膝內(nèi)側(cè)S形切口，暴露股薄肌，在股骨內(nèi)髁相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)MCL附著的平面切斷股薄肌的肌腱，把切斷的肌腱遠(yuǎn)側(cè)的斷端埋于股骨內(nèi)髁韌帶上端掀起的骨瓣下，在屈膝20°拉緊縫合固定，然后將肌腱縫于MCL上。切斷之股薄肌肌腱的近端縫合于縫匠肌上。
②膝MCL移位縫合法：適用于膝MCL松弛的病例，方法為將膝MCL的上方起點(diǎn)，連同其附麗的骨皮質(zhì)一并鑿下，向前上方移位，拉緊后用螺絲釘固定。
(2)動力修復(fù)法：將正常肌腱移位，利用肌肉拉力，達(dá)到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的目的。常用方法如鵝足腱移位術(shù)：適用于膝關(guān)節(jié)MCL斷裂合并ACL損傷，存在前抽屜試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)劇烈活動時，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)搖擺不穩(wěn)或發(fā)生打軟腿現(xiàn)象者。
①手術(shù)方法：將鵝足(脛骨上端前內(nèi)側(cè)之股薄肌、縫匠肌和半腱肌的聯(lián)合止點(diǎn))遠(yuǎn)端止點(diǎn)的2/3剝下，向上翻轉(zhuǎn)，縫合于髕腱內(nèi)緣和脛骨內(nèi)髁下方，使其變?yōu)樗?a href="/w/%E8%B5%B0%E8%A1%8C" title="走行">走行，以加強(qiáng)其內(nèi)旋作用，或單獨(dú)將縫匠肌遠(yuǎn)端游離，與股四頭肌擴(kuò)張部，髕腱縫合，再將剩余鵝足腱自止點(diǎn)切下，按上述方法翻轉(zhuǎn)縫合(圖2)。
本手術(shù)系動力性修復(fù)，術(shù)后癥狀可明顯改善，克服了單純靜力性修復(fù)遠(yuǎn)期療效欠佳的缺點(diǎn)，但檢查時，MCL松弛的體征依然存在，所以評定手術(shù)效果時，應(yīng)以功能改善為主要依據(jù)。
②術(shù)后處理：上述諸手術(shù)后均行長腿前后石膏托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，對新鮮韌帶損傷縫合者，固定4周，對陳舊韌帶損傷重建修復(fù)者固定6～8周。去除石膏，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動。
(二)預(yù)后
預(yù)后尚好。
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