腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)
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腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)（extraperitoneal cesarean section）
隨著腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用，其術(shù)式日異多樣化，手術(shù)指征也趨于放寬。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)原用于有宮內(nèi)感染或有潛在感染的產(chǎn)婦。由于術(shù)式較腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)困難、復(fù)雜，手術(shù)開始至胎兒娩出所需的時間較長，尤其膀胱返折腹膜分離的不充分，使子宮切開不夠大，高浮或深嵌的胎頭，容易發(fā)生撈取胎頭困難，子宮切口撕裂出血，損傷膀胱、輸尿管等并發(fā)癥。國外已不甚提倡這種手術(shù)，但腹腔外操作，術(shù)后反應(yīng)小、腸蠕動恢復(fù)較快、腹痛較輕等優(yōu)點優(yōu)為醫(yī)患人員所青睞。若取腹壁恥上橫切口，更受產(chǎn)婦歡迎。通過大量的臨床實踐和臨床資料的積累，以及術(shù)式的不斷改進(jìn)，使手術(shù)的副損傷小，安全。然而嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，熟練掌握腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的技巧仍不可忽視。
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適應(yīng)癥
1.胎膜早破，有宮內(nèi)感染可能。
2.子宮下段形成好，臨產(chǎn)胎頭已銜接，子宮口開大2～3cm最合適。
禁忌癥
1.絕對禁忌癥
⑴需探查腹腔的腹部手術(shù)，如妊娠合并子宮肌瘤、畸形子宮妊娠、子宮先兆破裂或破裂者、需緊急行剖腹手術(shù)者。
⑶胎兒宮內(nèi)窘迫或需迅速娩出胎兒時。
2.相對禁忌癥
⑴巨大兒。
⑵胎頭嵌入過深。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.膀胱不需特殊準(zhǔn)備。
2.連續(xù)硬膜外麻醉。
手術(shù)操作
腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的技術(shù)要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同，可分為膀胱側(cè)入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側(cè)聯(lián)合式。（，，）目前多采用頂側(cè)聯(lián)合式，該方式手術(shù)野暴露較好，利于操作減少損傷。
（一）Latzko側(cè)入式（latzko cesarean section）
1.特點 不切開膀胱前筋膜。
2.手術(shù)步驟
⑴切開腹壁：同腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。
⑵分離腹壁后間隙（）：術(shù)者用手指沿腹壁切口的左側(cè)緣分離腹壁后間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右，在左側(cè)處較易暴露膀胱，因素手術(shù)取左側(cè)入。
⑶暴露三角區(qū)，分離脂肪堆：術(shù)者用右手指沿腹壁切口左側(cè)緣，分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側(cè)窩，腹橫筋膜較薄弱，可與下方的脂肪組織一并推開，若腹橫筋膜增厚，則剪開之（），分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。助手用腹壁拉鉤提起左側(cè)腹壁切緣，以暴露膀胱左側(cè)之脂肪堆。術(shù)者以左手壓住膀胱頂部的腹膜，右手將側(cè)窩中的黃色脂肪及結(jié)締組織推向外側(cè)，暴露出腹膜返折（，7）。返折的特點是色淺、光滑、發(fā)亮，若左手放松壓迫，有時可見一到腹水充盈。此三角區(qū)的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱側(cè)壁構(gòu)成。子宮肌壁構(gòu)成了三角區(qū)的底，其表面附著子宮前筋膜。推離脂肪堆，應(yīng)從近膀胱頂部較高的位置開始，逐步分清通向膀胱較低處的術(shù)野，防止損傷輸尿管及髂內(nèi)血管。
⑷暴露子宮下段，切開子宮前筋膜：三角區(qū)界限辨清后，將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起，將其橫行剪開（）直達(dá)子宮右側(cè)緣，然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜，辨別膀胱頂部的界限，將筋膜剪開，直至充分暴露子宮下段為止（，0，1）。
⑸橫行切開子宮，娩出胎兒，同腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)注意的是本術(shù)式不打開膀胱前筋膜，子宮下段的暴露常常不滿意，借助產(chǎn)鉗牽出胎頭的機(jī)會較多。因此，在切開子宮前準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)小產(chǎn)鉗是很必要的。對娩出胎頭困難的注意事項見腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)內(nèi)容。若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時，可在直視下，從子宮壁正中剪開腹膜囊，改做經(jīng)腹腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。
⑹縫合子宮切口，確認(rèn)無輸尿管、膀胱損傷后，閉合子宮切口。方法與腹膜內(nèi)子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)相同，但必需確保切口完全封閉，腹位膀胱，筋膜不需縫合，逐層縫合腹壁。
（二）Waters頂入式（waters cesarean section）
1.特點 由膀胱前面及頂部游離并下推膀胱，暴露子宮下段，切開子宮，取出胎兒的腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。此術(shù)式游離膀胱面積較大，分離較難，易損傷膀胱，但子宮下段術(shù)野暴露充分，取胎容易。
2.手術(shù)步驟
⑴切開腹壁：操作與側(cè)入式相同，但為了充分暴露膀胱及子宮下段，對雙側(cè)腹壁后間隙及恥骨后間隙，都需加以分離，但不可過深。
⑵切開膀胱前筋膜：為游離膀胱頂及其后壁掃除“障礙”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”狀或弧形等。多數(shù)作者采取與膀胱頂緣相符的弧形切口，乃因切口可不必分離膀胱前壁。術(shù)者以手指觸摸確定膀胱界限，于膀胱頂緣下2cm處切開膀胱筋膜，繼而以血管鉗伸入筋膜切口內(nèi)分清層次，邊分離助手邊沿膀胱邊緣剪開直到側(cè)方中部。同法切開對側(cè)筋膜，完成雙側(cè)等長的弧形切口。
⑶游離膀胱：以鈍、銳性相結(jié)合的方法分離膀胱頂。鉗起膀胱前筋膜切口的上切緣，并拉緊之，術(shù)者用手指裹紗布，向下輕壓膀胱頂部附近的膀胱壁，若膀胱與筋膜連接緊密，用剪開輕輕剪開分離。直達(dá)膀胱后腹膜返折處（4，5）。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宮下段。
⑷切開子宮前筋膜：上、下分別牽拉腹膜返折和膀胱，暴露子宮前筋膜，在腹膜返折下方約2cm左右，并用2把止血鉗起子宮前筋膜，從二鉗中間橫行切開，左右延長筋膜切口達(dá)10cm長。伸手指于筋膜口內(nèi)，向下鈍性分離，膀胱便垂直落入恥骨后間隙，則子宮下段暴露清楚（6，7）。
⑸切開子宮，取出胎兒，縫合子宮切口均與經(jīng)腹腔子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同。
⑹妥善止血：用小圓針、細(xì)絲線間斷縫合膀胱筋膜3～4針，將膀胱復(fù)位，注意縫線勿穿透膀胱壁。
⑺縫合腹壁各層同腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。
（三）液壓式
步驟同頂入式，所不同的是用0.5%的普魯卡因層層注入膀胱腹膜返折之組織間隙內(nèi)，使膀胱與腹膜間疏松結(jié)締組織膨脹，間隙增寬，用剪刀做銳性分離，要避免損傷血管，減少出血。將膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宮下段。
（四）膀胱頂側(cè)聯(lián)合式
吸納了頂入側(cè)入的優(yōu)點，使手術(shù)步驟簡化安全，許多產(chǎn)科單位多采用此種術(shù)式。
1.特點 膀胱頂側(cè)聯(lián)合式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，從偏左側(cè)弧形切開膀胱筋膜，由膀胱頂偏左處開始鈍性游離膀胱，將膀胱由左上推向右下方，暴露子宮下段。
2.手術(shù)步驟
⑴切開腹壁：操作與側(cè)入式相同。
⑵分離膀胱前筋膜：約在膀胱頂緣下2cm左右的中點，用彎血管鉗提起膀胱前筋膜，用剪刀經(jīng)分離處分別向左右剪開直至每側(cè)膀胱側(cè)緣。重復(fù)此種方法分離膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內(nèi)的血管為止（0）。
⑶游離膀胱宮頸間隙：先游離膀胱頂部，牽引筋膜上切緣的血管鉗，使筋膜伸展開，術(shù)者左手墊紗布壓迫固定腹膜，右手示指裹紗布，沿膀胱輕輕向下推膀胱，在臍旁韌帶間往返推離2～3次后，膀胱被下推約3～4cm。
⑷分離膀胱子宮返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，繼續(xù)將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側(cè)緣提起脂肪與結(jié)締組織，剪開之。將此處結(jié)締組織和脂肪輕輕向左側(cè)推開后，即可暴露宮頸左前壁的小部分，此處的外緣為拉開的結(jié)締組織，上緣為后腹膜返折，下緣為膀胱左側(cè)壁（2～4）。
⑸暴露子宮下段：返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離后，用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離，暴露子宮下段。
⑹切開子宮，取出胎兒。縫合子宮切口均與經(jīng)腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同。
⑺清洗腹膜外間隙，檢查無出血后，用1號絲線間斷縫合膀胱前筋膜3～4針，將膀胱復(fù)位。
⑻分層縫合腹壁組織。
注意事項
1.膀胱前筋膜的分離一定要逐層分離清除，每次分離都要向兩側(cè)拉開達(dá)膀胱側(cè)方，直至清楚地暴露膀胱肌層。若分離過深損傷膀胱肌層時，應(yīng)立即用0號腸線縫合；如破口深達(dá)膀胱腔時，應(yīng)采用“00”號腸線分兩層縫合，內(nèi)層可穿透膀胱粘膜。
2.分離膀胱與返折腹膜前，必須先將其下面的宮頸前筋膜與子宮下段游離。因為宮頸前筋膜的游離，使返折腹膜與膀胱的游離較為容易，可減少返折腹膜和膀胱的損傷。同時縮短了手術(shù)時間。
3.分離膀胱側(cè)方結(jié)締組織，必須分層和緊靠膀胱側(cè)壁并向側(cè)方拉開的技巧，將膀胱與返折腹膜的交界區(qū)暴露清楚。以減少該處結(jié)締組織及脂肪堆的挫傷和液化，避免滲血、感染。
4.危及胎兒安危時，隨時可切開膀胱上腹膜，改做經(jīng)腹腔子宮下段剖宮產(chǎn)。
5.再次剖宮產(chǎn)的立婦如做腹膜外剖宮產(chǎn)，需由有經(jīng)驗的術(shù)者操作。
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