膿毒性休克
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膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引起，主要見于急性化膿性梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎炎，急性胰腺炎及一些院內(nèi)感染。
目錄 |
發(fā)病機(jī)制及病生理
有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素(革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。
最初的變化為動脈和小動脈擴(kuò)張，周圍動脈阻力下降，心排出量正?；蛟黾?。當(dāng)心率加快時(shí)，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭。最后導(dǎo)致心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克特征?！ ?/p>
易感人群及易感因素
膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)及診斷
主要從以下3個(gè)面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實(shí)。
膿毒性休克為分布性休克。初期高動力學(xué)狀態(tài)的血液動力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正?；蛟黾佣車鷦用}阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動脈阻力增加說明是低動力學(xué)狀態(tài)，這通常見于膿毒性休克的后期。用肺動脈導(dǎo)管測血液動力學(xué)對排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正?；蛟黾佣車枇档停?a href="/w/%E4%B8%AD%E5%BF%83%E9%9D%99%E8%84%89%E5%8E%8B" title="中心靜脈壓">中心靜脈壓和肺動脈閉塞壓不會降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。
膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μl。但通?？稍?~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢)。
早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )＜70mmHg，心電圖可見ST段壓低,T波倒置,偶見房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐濃度逐漸上升。
膿毒性休克應(yīng)該與低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鑒別。測定尿比重和滲透壓是有幫助的。
PCT大于10ng/ml是有力的感染的證據(jù)?！ ?/p>
治療
著重感染、休克和生命體征的維持。
應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。
早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松,若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽性菌所致，則應(yīng)加用萬古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥如頭孢他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注射500mg可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌,則必須用萬古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整.抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。
血液濾過是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質(zhì)等等作用。
1 早期復(fù)蘇
1. 1 推薦意見 一旦臨床診斷為灌注不足 ,推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇 ,在最初復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): ①中心靜脈壓 (CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均動脈壓 (MAP) ≥65mm Hg; ③尿量 ≥0. 5 ml.kg .h ; ④中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2 )或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2 )分別是 ≥70%或 ≥65% (推薦級別: 1C)。
1. 2 推薦意見 嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者 ,如果早期液體復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi) CVP已達(dá) 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到 70%或 65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct≥30%, 和 (或 ) 輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 劑 量 至 20μg.kg .min )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) (推薦級別: 2C)。
2 液體治療
2. 1 推薦意見 推薦應(yīng)用天然 (人工 )膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 (推薦級別:1B)。
2. 2 推薦意見 推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為 CVP至少 8mm Hg(機(jī)械通氣患者 12 mm Hg) ,并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療 (推薦級別: 1C)。
2. 3 推薦意見 推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn) ,只要血流動力學(xué)持續(xù)改善 (即動脈壓、心率、尿量 )就繼續(xù)補(bǔ)液 (推薦級別:1D)。
2. 4 推薦意見 對可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開始時(shí) 30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或 300～500 ml膠體液 ,對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液
(推薦級別:1D)。
2. 5 推薦意見 當(dāng)心臟充盈壓 (CVP或肺動脈球囊阻塞壓 )升高而血流動力學(xué)沒有同時(shí)改善時(shí) ,推薦應(yīng)減慢補(bǔ)液速度(推薦級別: 1D)。
3 血管升壓藥
3. 1 推薦意見 推薦維持 MAP≥65mm Hg(推薦級別: 1C)。3. 2 推薦意見 膿毒癥休克時(shí)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓 (盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥 ) (推
薦級別: 1C)。
3. 3 推薦意見 建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥 (推薦級別: 2C)。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合 0. 03 U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。
3. 5 推薦意見 不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護(hù)治療(推薦級別: 1A)。
3. 6 推薦意見 如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動脈置管 (推薦級別: 1D)。
4 正性肌力藥治療
4. 1 推薦意見 在心臟充盈壓升高而低 CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺 (推薦級別: 1C)。
4. 2 推薦意見 不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略 (推薦級別: 1B)。
重要的建議包括：
患者確診感染性休克后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)；快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒有發(fā)生感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療；在適當(dāng)時(shí)機(jī)，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用7～10天后進(jìn)行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療；在增加了灌注壓的同時(shí)而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均動脈血壓目標(biāo)≥65 mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺（1C）；在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難以達(dá)到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過臨床評價(jià)后有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用重組活化蛋白C（；如果沒有組織的低灌注，冠狀動脈疾病以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在7～9 g/dL（；對ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺壓的通氣策略；對于急性肺損傷的患者，至少需要應(yīng)用一個(gè)最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高；對于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管；對已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒有發(fā)生休克的情況下，為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在＜150 mg/dL；持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過或者血液透析效果相等；預(yù)防深靜脈血栓的形成；應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來預(yù)防上消化道出血，也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。
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