腎臟病學/腹膜透析
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腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據多南膜平衡原理，將配制好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動（擴散作用）；水分則從低滲一側向高滲一側移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。
（一）方法
1。腹膜透析法選擇 ①緊急腹膜透析。短期內作整日持續性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分～8次輸入腹腔內，每次留置1～2小時，每日透析10～12小時。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。③不臥床持續腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，輸入腹腔，每3～4小時更換1次，夜間1次可留置腹腔內10～12小時。在腹腔灌入透析液后，夾緊輸液管，并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內，放液時取出，置于低處，讓透析液從腹腔內通過腹膜透析管流出，然后再換新的腹膜透析液袋。患者在透析時不需臥床，病人可自由活動。④持續循環腹膜透析（CCPD）。系采用計算機程序控制的自動循環腹膜透析機。患者在夜間睡眠時，腹腔內留置的腹膜透析管端與自動循環腹膜透析機連接，用6～8升透析液持續透析9～10小時，清晨在腹腔內存留2升透析液，脫離機器，整個白天（10～14小時）不更換透析液，白天患者可自由活動。
2．腹膜透析管 常用的有單毛套（cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。
3．置管方法 用套管針在臍與趾骨聯合線上1／3處穿刺，然后通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術分層切開腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外，以助固定。
4．透析液的配方 透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。
臨時透析液配方：5％葡萄糖液500ml，生理鹽水1000ml，5％碳酸氫鈉100ml，5％氯化鈣12ml，滲透壓359.4mmol/L。
上海長征制藥廠透析配方：氯化鈉5.5g，氯化鈣0.3g，氯化鎂0.15g，醋酸鈉5.0g，偏焦亞硫酸鈉0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，滲透壓374.3mmol/L。
5．透析注意事項 要嚴格無菌操作，注意有無傷口滲漏：記錄透析液輸入及流出量（若流出量＜輸入量，應暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，并做常規檢查，細菌培養及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時要立即采取措施控制。
（二）并發癥及其處理
1．腹膜炎 為最重要的并發癥，以細菌性腹膜炎多見。感染細菌可來自傷口、手術操作時及透析液污染。如有腹痛、發熱、透析液色澤變濁和白細胞數增至100/mm3透析液內細菌檢查陽性（應注意厭氧菌感染）時，可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴重喪失，腹膜粘連、增厚，導致腹膜透析失效，導管堵塞，甚至危及生命。發生腹膜炎時應選用合適的抗生素，如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液內濃度100mg/L)或頭孢菌素（透析液內濃度50mg/L；革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素（透析液內濃度8mg/L）或妥布霉素（透析液內濃度為8mg/L）并增加透析次數。一般經數日至1周可得到控制。若處理無效，病情日趨嚴重或有腹腔霉菌感染者，則應考慮拔除透析管，改用其它透析療法。此外，透析液配方不當或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛，透析液中白細胞數增加，蛋白質增多，色澤變濁，酷似腹膜炎（化學性腹膜炎）但透出液細菌檢查陰性，可資鑒別。
2．腹痛 高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進入空氣過多、透析液PH不當、腹腔感染、導管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應去除原因，并可在透析液中加入1％～2％普魯卡因3～10ml，無效時酌減透析次數。
3．透析管引流不暢 原因有導管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內液體表面上，致使虹吸作用消失。可采用變換體位或取半臥位式，按摩腹部，或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內，并留置30～60分鐘；腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；腹腔內多注入500ml透析液，再取半臥位，以便恢復虹吸作用。如無效，可在嚴格消毒下，送入硬質透析管內芯，疏通透析管；無法復通者，應重新植入透析管。
4。水過多或肺水腫：透析早期因患者有明顯的氮質血癥，如連續用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規透析液，可招致水潴留，甚至有發生肺水腫的危險。
（三）適應證同血液透析。
（四）禁忌證無絕對禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、近期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。
參看
 血漿置換療法 |
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