華支睪吸蟲
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中華支睪吸蟲[Clonorchis sinensis (Cobbold, 1875) Looss, 1907],簡稱華支睪吸蟲，又稱肝吸蟲（liver fluke），華肝蛭。成蟲寄生于人體的肝膽管內，可引起華支睪吸蟲病（Clonorchiasis），又稱肝吸蟲病。本蟲于1874年首次在加爾各答一華僑的膽管內發(fā)現(xiàn)，1908年才在我國證實該病存在。1975年在我國湖北江陵西漢古尸糞便中發(fā)現(xiàn)本蟲蟲卵，繼之又在該縣戰(zhàn)國楚墓古尸見該蟲卵，從而證明華支睪吸蟲病在我國至少已有2300年以上歷史。
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形態(tài)
成蟲體形狹長，背腹扁平，前端稍窄，后端鈍圓，狀似葵花子，體表無棘。蟲體大小一般為10～25×3～5mm。口吸盤略大于腹吸盤，前者位于體前端，后者位于蟲體前1/5處。消化道簡單，口位于口吸盤的中央，咽呈球形，食道短，其后為腸支。腸支分為兩支，沿蟲體兩側直達后端，不匯合，末端為盲端。排泄囊為一略帶彎曲的長袋，前端到達受精囊水平處，并向前端發(fā)出左右兩支集合管，排泄孔開口于蟲體末端。雄性生殖器官有睪丸1對，前后排列于蟲體后部1/3，呈分支狀。兩睪丸各發(fā)出1條輸出管，向前約在蟲體中部匯合成輸精管，通儲精囊，經射精管入位于腹吸盤前緣的生殖腔，缺陰莖袋、陰莖和前列腺。雌性生殖器官有卵巢1個，淺分葉狀，位于睪丸之前，輸卵管發(fā)自卵巢，其遠端為卵模，卵模周圍為梅氏腺。卵模之前為子宮，盤繞向前開口于生殖腔。受精囊在睪丸與卵巢之間，呈橢圓形，與輸卵管相通。勞氏管位于受精囊旁，也與輸卵管相通，為短管，開口于蟲體背面。卵黃腺呈濾泡狀，分布于蟲體的兩側， 兩條卵黃腺管匯合后，與輸卵管相通。
蟲卵形似芝麻，淡黃褐色，一端較窄且有蓋，卵蓋周圍的卵殼增厚形成肩峰，另一端有小瘤。卵甚小，大小為27～35μm×12～20μm。從糞便中排出時，卵內已含有毛蚴(圖13-8)。
生活史
華支睪吸蟲生活史為典型的復殖吸蟲生活史(圖13-9 )，包括成蟲、蟲卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及后尾蚴等階段。終宿主為人及肉食哺乳動物（狗、貓等），第一中間宿主為淡水螺類，如豆螺、沼螺、涵螺等，第二中間宿主為淡水魚、蝦。成蟲寄生于人和肉食類哺乳動物的肝膽管內，蟲多時可移居至大的膽管、膽總管或膽囊內，也偶見于胰腺管內。
成蟲產出蟲卵，蟲卵隨膽汁進入消化道隨糞便排出，進入水中被第一中間宿主淡水螺吞食后，在螺類的消化道內孵出毛蚴，毛蚴穿過腸壁在螺體內發(fā)育成為胞蚴，再經胚細胞分裂，形成許多雷蚴和尾蚴，成熟的尾蚴從螺體逸出。尾蚴在水中遇到適宜的第二中間宿主淡水魚、蝦類，則侵入其肌肉等組織，經20～35天，發(fā)育成為囊蚴。囊蚴呈橢球形，大小平均為0.138×0.15mm，囊壁分兩層。囊內幼蟲運動活躍，可見口、腹吸盤，排泄囊內含黑色顆粒。囊蚴在魚體內可存活3個月到1年。囊蚴被終宿主(人、貓、狗等)吞食后，在消化液的作用下，囊壁被軟化，囊內幼蟲的酶系統(tǒng)被激活，幼蟲活動加劇，在十二指腸內破囊而出。一般認為，脫囊后的幼蟲循膽汁逆流而行，少部分幼蟲在幾小時內即可到達肝內膽管。但也有動物實驗表明，幼蟲可經血管或穿過腸壁到達肝膽管內。
囊蚴進入終宿主體內至發(fā)育為成蟲并在糞中檢到蟲卵所需時間隨宿主種類而異，人約1個月，犬、貓約需20～30天，鼠平均21天。人體感染后成蟲數(shù)量差別較大，曾有多達21,000條成蟲的報道。成蟲壽命約為20～30年。
致病
1.致病機制 華支睪吸蟲病的危害性主要是患者的肝臟受損。病變主要發(fā)生于肝臟的次級膽管。成蟲在肝膽管內破壞膽管上皮及粘膜下血管，蟲體在膽道寄生時的分泌物、代謝產物和機械刺激等因素可引起膽管內膜及膽管周圍的超敏反應及炎性反應，出現(xiàn)膽管局限性的擴張及膽管上皮增生。病理研究表明，受華支睪吸蟲感染的膽管呈腺瘤樣病變。感染嚴重時在門脈區(qū)周圍可出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞的萎縮變性，甚至形成膽汁性肝硬化。由于膽管壁增厚，管腔相對狹窄和蟲體堵塞膽管，可出現(xiàn)膽管炎、膽囊炎或阻塞性黃疸。由于膽汁流通不暢，往往容易合并細菌感染。
膽汁中可溶的葡萄糖醛酸膽紅素在細菌性β-葡萄糖醛酸苷酶作用下變成難溶的膽紅素鈣。這些物質可與死亡的蟲體碎片、蟲卵、膽管上皮脫落細胞等形成膽管結石。因此華支睪吸蟲常并發(fā)膽道感染和膽石癥，膽石的核心往往可找到華支睪吸蟲卵。華支睪吸蟲病的并發(fā)癥和合并癥很多，有報道多達21種，其中較常見的有急性膽囊炎、慢性膽管炎、膽囊炎、膽結石、肝膽管梗阻等。成蟲偶爾寄生于胰腺管內，引起胰管炎和胰腺炎。
此外，國內外一些文獻報道，華支睪吸蟲感染可引起膽管上皮細胞增生而致癌變，主要為腺癌。
2.臨床表現(xiàn) 輕度感染時不出現(xiàn)臨床癥狀或無明顯臨床癥狀，重度感染時，在急性期主要表現(xiàn)為過敏反應和消化道不適，包括發(fā)熱、胃痛、腹脹、食欲不振、四肢無力、肝區(qū)痛、血液檢查嗜酸性粒細胞明顯增多等，但大部分患者急性期癥狀不很明顯。臨床上見到的病例多為慢性期，患者的癥狀往往經過幾年才逐漸出現(xiàn)，一般以消化系統(tǒng)的癥狀為主，疲乏、上腹不適、食欲不振、厭油膩、消化不良、腹痛、腹瀉、肝區(qū)隱痛、頭暈等較為常見。常見的體征有肝腫大，多在左葉，質軟，有輕度壓痛，脾腫大較少見。嚴重感染者伴有頭暈、消瘦、浮腫和貧血等，在晚期可造成肝硬化、腹水，甚至死亡。兒童和青少年感染華支睪吸蟲后，臨床表現(xiàn)往往較重，死亡率較高。除消化道癥狀外，常有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、浮腫、肝腫大和發(fā)育障礙，以至
實驗診斷
1．病原學檢查 糞檢找到華支睪吸蟲卵是確診的根據，一般在感染后1個月可在大便中發(fā)現(xiàn)蟲卵，常用的方法有：
(1)涂片法：直接涂片法操作雖然簡便，但由于所用糞便量少，檢出率不高，且蟲卵甚小，容易漏診。定量透明法（Kato-Katz，甘油紙厚涂片透明法），在大規(guī)模腸道寄生蟲調查中，被認為是最有效的糞檢方法之一，可用于蟲卵的定性和定量檢查。
(2)集卵法：此法檢出率較直接涂片法高。集卵法包括漂浮集卵法和沉淀集卵法兩類，沉淀集卵常用水洗離心沉淀法，乙醚沉淀法。
(3)十二指腸引流膽汁檢查：引流膽汁進行離心沉淀檢查也可查獲蟲卵。此法檢出率接近100%,但技術較復雜，一般患者難以接受。臨床上對病人進行膽汁引流治療時，還可見活成蟲，蟲體表面光滑，卷縮有蠕動，根據形態(tài)特征，可作為診斷的依據。
華支睪吸蟲卵與異形類吸蟲卵在形態(tài)、大小上極為相似，容易造成誤診，應注意鑒別。
2．免疫學診斷 近年來隨著酶、同位素、生物素和膠體金等標記技術和新方法的發(fā)展和應用，大大提高了檢測血清抗體或抗原的敏感性和特異性，使華支睪吸蟲病診斷率大大提高。目前，在臨床輔助診斷和流行病學調查中，免疫學方法已被廣泛應用。
常用的方法有間接血凝試驗（IHA）、間接熒光抗體試驗（IFAT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等。
3．影像學診斷 用B型超聲波檢查華支睪吸蟲病患者時，在超聲像圖上可見多種異常改變，如肝內光點粗密欠均，有斑點狀、團塊狀或雪片狀，彌漫性中小膽管不同程度擴張、膽管壁粗糙、增厚，回聲增強或膽管比例失常及枯枝狀回聲。盡管聲像圖特異性不強，但與流行病學、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查對比分析，仍具一定診斷價值。
CT檢查對華支睪病診斷也有較大價值。有資料報道，在CT照片上，華支睪吸蟲膽道感染具有以下特征：肝內膽管從肝門向周圍均勻擴張，肝外膽管無明顯擴張；肝內管狀擴張膽管直徑與長度比多數(shù)小于1:10；被膜下囊樣擴張小膽管以肝周邊分布為主，管徑大小相近，這些是特異性征象；少數(shù)病例膽囊內可見不規(guī)則組織塊影。因此認為CT是本病較好的影像學檢查方法。
流行
華支睪吸蟲病主要分布在亞洲，如中國、日本、朝鮮、越南和東南亞國家。在我國除青海、寧夏、內蒙古、西藏等尚未見報道外，其余25個省、市、自治區(qū)都有不同程度流行。據1988～1992年全國寄生蟲病調查報道，全國平均感染率為0.365%，平均感染率最高的為廣東省（1.824%）。因該病屬人獸共患疾病，估計動物感染的范圍更廣。
華支睪吸蟲病的流行，除需有適宜的第一、第二中間宿主及終宿主外，還與當?shù)鼐用耧嬍沉晳T等諸多因素密切相關。
1．傳染源 能排出華支睪吸蟲卵的病人、感染者、受感染的家畜和野生動物均可作為傳染源。主要保蟲宿主為貓、狗和豬。另外，還有報道，鼠類、貂、狐貍、野貓、獾、水獺也是保蟲宿主。在實驗室，豚鼠、家兔、大白鼠、海貍鼠、倉鼠等多種哺乳動物均可感染華支睪吸蟲。華支睪吸蟲有著廣泛的保蟲宿主，其感染率與感染度多比人體感染高，對人群具有潛在的威脅性。
2．傳播途徑 華支睪吸蟲病的傳播有賴于糞便中的蟲卵有機會下水，而水中存在第一、第二中間宿主以及當?shù)厝巳河猩曰虬肷缘~蝦的習慣。
作為華支睪吸蟲第一中間宿主的淡水螺可歸為4科6屬8個種,最常見的有：紋沼螺、赤豆螺（傅氏豆螺）、長角涵螺。這些螺均為坑塘、溝渠中小型螺類，適應能力強。各種螺感染華支睪吸蟲程度各地報道不相同，而且毛蚴感染率隨季節(jié)變化。如四川安岳縣的現(xiàn)場調查，華支睪吸蟲毛蚴感染赤豆螺以5～10月為高，11～3月感染率幾乎為零。這可能與水溫有密切關系，也與當?shù)卦?月份大量施放人糞有關。在螺體內，華支睪吸蟲一般只發(fā)育至尾蚴階段。但也有報道華支睪吸蟲在螺體內能發(fā)育成為囊蚴，這可能是尾蚴成熟后因環(huán)境變遷，
螺不能在水內生活，尾蚴不能逸出，而進一步發(fā)育為囊蚴。
華支睪吸蟲對第二中間宿主的選擇性不強，國內已證實的淡水魚宿主有12科39屬68種。但從流行病學角度看，養(yǎng)殖的淡水鯉科魚類，如草魚（白鯇，鯇魚）、青魚（黑鯇）、鰱魚、鳙魚（大頭魚）、鯪魚、鯉魚、鳊魚和鯽魚等特別重要。野生小型魚類如麥穗魚、克氏鰷魚感染率很高，與兒童華支睪吸蟲病有關。在臺灣省日月潭地區(qū)，上述兩種小魚華支睪吸蟲囊蚴的感染率甚至高達100%。1988年的調查資料表明在黑龍江佳木斯地區(qū)的麥穗魚感染率也為100%。囊蚴可分布在魚體的各部分，如肌肉、皮、頭、鰓、鰭及鱗等，一般以魚肌肉最多，尤其在魚體中部的背部和尾部較多。也可因魚的種屬不同，囊蚴的分布亦不同。除淡水魚外，淡水蝦如細足米蝦、巨掌沼蝦等也可有囊蚴寄生。
3．易感人群 華支睪吸蟲的感染無性別、年齡和種族之分，人群普遍易感。流行的關鍵因素是當?shù)厝巳菏欠裼猩曰虬肷贼~肉的習慣。實驗證明，在厚度約1mm的魚肉片內的囊蚴，在90oC的熱水中，1秒鐘即能死亡，75oC時3秒內死亡，70oC及60oC時分別在6及15秒內全部死亡。囊蚴在醋（含醋酸濃度3.36%）中可活2個小時，在醬油中（含NaCI 19.3%）可活5小時。在燒、烤、燙或蒸全魚時，可因溫度不夠、時間不足或魚肉過厚等原因，未能殺死全部囊蚴。成人感染方式以食魚生為多見，如在廣東珠江三角洲、香港、臺灣等地人群主要通過吃“魚生”、“魚生粥”或燙魚片而感染；東北朝鮮族居民主要是用生魚佐酒吃而感染；小孩的感染則與他們在野外進食未燒烤熟透的魚蝦有關。此外，抓魚后不洗手或用口叼魚、使用切過生魚的刀及砧板切熟食、用盛過生魚的器皿盛熟食等也有使人感染的可能。
防治
華支睪吸蟲病是由于生食或半生食含有囊蚴的淡水魚、蝦所致，預防華支睪吸蟲病應抓住經口傳染這一環(huán)節(jié)，防止食入活囊蚴是防治本病的關鍵。做好宣傳教育，使群眾了解本病的危害性及其傳播途徑，自覺不吃魚生及未煮熟的魚肉或蝦，改進烹調方法和飲食習慣，注意生、熟吃的廚具要分開使用。家養(yǎng)的貓、狗如糞便檢查陽性者應給予治療，不要用未經煮熟的魚、蝦喂貓、狗等動物，以免引起感染。加強糞便管理，不讓未經無害化處理的糞便下魚塘。結合農業(yè)生產清理塘泥或用藥殺滅螺螄，對控制本病也有一定的作用。
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