老年人梅毒性心臟病
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老年梅毒性心臟病(senile syphilitic heart disease)是指梅毒螺旋體進入主動脈外層，導致主動脈炎，產(chǎn)生主動脈瘤、冠狀動脈瘤、冠狀動脈口狹窄和主動脈關閉不全等病變，并引起相應的臨床表現(xiàn)。
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老年人梅毒性心臟病的病因
(一)發(fā)病原因
病原體梅毒螺旋體通過性接觸，經(jīng)受損黏膜侵入人體，約30min即可經(jīng)淋巴管進入淋巴結(jié)、肝、腎、肺、心、骨、關節(jié)等。部分經(jīng)過肺動脈淋巴管，進入主動脈的營養(yǎng)血管。由于升主動脈淋巴組織較多，病變多位于該處。人體感染梅毒后8～9周，螺旋體在體內(nèi)不斷增值，可引起繼發(fā)性病變，約30%未治愈的患者最終引起心血管、神經(jīng)和其他器官的晚期梅毒，由感染梅毒到發(fā)生心血管病變的潛伏期多為5～25年。患本病者男多女少，10%～25%心血管梅毒與神經(jīng)性梅毒共存。
(二)發(fā)病機制
升主動脈最常受侵犯，其次為主動脈弓及降主動脈，其基本的病理變化為受累的動脈或動脈滋養(yǎng)血管發(fā)生閉塞性內(nèi)膜炎，以致使動脈內(nèi)膜水腫與瘢痕形成。肉眼所見病變的動脈內(nèi)膜如同“鷹爪”樣或“樹枝”狀，進而引起主動脈擴張和主動脈瘤，如同時有主動脈瓣環(huán)擴張，則可引起主動脈瓣關閉不全。
本病主要表現(xiàn)有以下幾種類型：①無并發(fā)癥的梅毒性主動脈炎;②梅毒性主動脈瓣炎伴主動脈瓣關閉不全;③梅毒性主動脈瘤，可見于升主動脈、主動脈弓或降主動脈，少數(shù)形成主動脈竇瘤，有時也可見于腹主動脈;④梅毒性冠脈口狹窄或閉塞，病人可出現(xiàn)頑固性心絞痛，但較少發(fā)生心肌梗死;⑤心肌梅毒瘤(樹膠樣腫)，一般很少見，但可能損害傳導系統(tǒng)，彌漫性者可導致心臟擴大和心力衰竭。在所有的梅毒性心血管病患者中，大約50%的人發(fā)生梅毒性主動脈炎，其中1/3～1/2同時發(fā)生主動脈瓣關閉不全。少數(shù)梅毒性心血管病可同時合并冠狀動脈粥樣硬化。
老年人梅毒性心臟病的癥狀
按病變的范圍和影響，臨床表現(xiàn)可分為：
1.單純性梅毒性主動脈炎
(1)癥狀：未經(jīng)治療的患者，80%以上發(fā)生梅毒性主動脈炎，其中大部分無癥狀，部分患者有胸骨后不適或鈍痛。
(2)體征：隨主動脈擴大，叩診心臟上方濁音界增寬，主動脈瓣區(qū)第二音增強，可聞及輕度收縮期雜音。
2.梅毒性主動脈瓣關閉不全 是梅毒性主動脈炎最常見并發(fā)癥，多發(fā)生在感染梅毒后20～30年，多見于中、老年男性。
(1)癥狀：輕者可無癥狀，重者由于主動脈瓣大量反流，加之可合并冠狀動脈口狹窄，導致冠狀動脈血流減少，而發(fā)生心絞痛，并逐漸出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。
(2)體征：心濁音界向左下擴大，胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第3、4肋間可聞及來回性收縮期吹風樣與舒張期吹風樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最清楚。由于主動脈根部擴張，舒張期吹風樣雜音在胸骨左緣第二肋間最響并向心尖部傳導。
3.梅毒性主動脈口狹窄或阻塞 是梅毒性主動脈炎第2常見并發(fā)癥(20%～26%)，病變累及冠狀動脈開口處，患者可有心絞痛，常在夜間發(fā)作，且發(fā)作時間較長，若冠狀動脈口完全阻塞，患者可發(fā)生突然死亡。
4.梅毒性主動脈瘤 為梅毒直接侵犯主動脈的后果，在不同部位的動脈瘤壓迫相應的周圍器官和組織產(chǎn)生相應的癥狀和體征。
5.心肌樹膠樣腫 極其罕見，臨床表現(xiàn)無特異性，往往在死后做出診斷。
梅毒性心臟病患者有治療史，有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現(xiàn)，陽性的梅毒血清學反應，診斷并不困難。
老年人梅毒性心臟病的診斷
老年人梅毒性心臟病的檢查化驗
血清學檢查：梅毒血清學其范圍從較低特異性、敏感性到高度的特異性、敏感性主要包括以下幾種方法。
1.非螺旋體血清試驗(非特異性心脂抗體) 有VDRL試驗(venereal disease research laboratory，性病研究實驗室)、RPR(快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗)和AFT(自動反應素)試驗、USR(unheated serum reagin，未加熱的血清反應素)試驗，經(jīng)常用于梅毒篩選。VDRL試驗簡單、便宜、容易標準化，用于普查篩選，早期梅毒陽性率為70%，Ⅱ期梅毒為99%，而在晚期梅毒(包括心血管和神經(jīng)梅毒)陽性率為70%。如果合并HIV感染，初期和Ⅱ期梅毒試驗的反應可以被延遲或陽性率降低。
2.梅毒螺旋體試驗 包括密螺旋體活動抑制試驗(Treponema pallidium immobilization test，TPI test)、熒光法密螺旋體抗體吸附試驗(fluorescent treponemal antibody absorption test，F(xiàn)TA-ABS test)和密螺旋體微量血細胞凝集試驗(microhemagglutination，MHA-TP)均陽性。FTA-ABS試驗在早期梅毒陽性率為85%，在Ⅱ期梅毒為100%，在晚期梅毒陽性率為98%，可以作為梅毒確診的試驗，作為心血管和神經(jīng)梅毒的陽性試驗。MHA-TP試驗在初期梅毒其敏感性比VDRL試驗和FTA-ABS試驗要差些，在初期梅毒的陽性率僅為50%～60%，但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特異性方面與FFA-ABS試驗相似。即使病人經(jīng)過治療，F(xiàn)TA-ABS試驗可終身保持陽性。
3.密螺旋體IgG抗體測定(Western blot test) 具有FTA-ABS試驗特點，有99%敏感性和88%特異性，容易操作，特別用于懷疑重復感染的病例，先天性梅毒和梅毒與HIV混合感染者。
4.華氏試驗(Wassermann’s test)、康氏試驗(Kahn’s test) 以往常被用于梅毒的血清學試驗。現(xiàn)已被上述更敏感、更特異的方法所替代。
1.胸部X線檢查 單純性梅毒性主動脈炎時可見升主動脈近端擴張，約有20%患者升主動脈見線索狀鈣化，而主動脈粥樣硬化時常在胸降主動脈有塊狀硬化。升主動脈鈣化常在梅毒性主動脈炎發(fā)生數(shù)年后出現(xiàn)。梅毒性主動脈炎時，主動脈結(jié)和胸降主動脈可以鈣化，但以近頭、臂動脈處的升主動脈鈣化最廣泛，而動脈粥樣硬化時主動脈結(jié)與胸降主動脈鈣化最突出，有所區(qū)別。梅毒性主動脈炎時病變從主動脈根部開始，可以向遠端延伸，最多可達橫膈，病變處主動脈增寬。在有主動脈瓣關閉不全存在時，心臟向左下后方增大呈鞋形，在熒光屏下心臟與主動脈搏動劇烈、幅度大。在主動脈瘤時發(fā)現(xiàn)在相應部位主動脈膨出，呈膨脹性搏動，升主動脈或主動脈弓瘤可以侵蝕鄰近骨骼可見到骨質(zhì)的破壞，瘤壁內(nèi)可有鈣化。
2.CT和MRI檢查 CT(computed tomography，計算機化X線斷層顯像)用于胸部X線有懷疑病例的篩選，能精確測量動脈瘤的大小，其精確度不亞于超聲造影和動脈造影。MRI(magnetic resonance imagine，磁共振顯像)能獲得高分辨率靜態(tài)影像，對胸主動脈病變有高度診斷精確性。能顯示囊性動脈瘤，動脈瘤真實大小和特征，與周圍炎癥反應的關系。動脈瘤受累的范圍與主動脈弓的相互關系。對心臟瓣膜反流的探測有高度的敏感性和特異性。
3.超聲檢查 超聲心動圖可顯示不同節(jié)段增寬、鈣化、動脈瘤(包括主動脈竇瘤)以及主動脈瓣關閉不全。用超聲多普勒測出主動脈瓣反流量。檢測左心室大小，室壁厚度，左室收縮末期和舒張末期壓力和容量，射血分數(shù)等。顯示二尖瓣活動異常包括前葉舒張期撲動。顯示動脈瘤大小、部位和破裂部位等。
4.心血管造影 逆行主動脈造影顯示主動脈瘤部位和大小，主動脈瓣反流程度，左室大小，心功能狀況等。選擇性冠狀動脈造影用于梅毒性心血管病患者有心絞痛而懷疑有冠狀動脈口狹窄時，該病冠狀動脈狹窄僅限于開口處，而遠處冠狀動脈無狹窄病變，這點與冠狀動脈粥樣硬化時不同。據(jù)統(tǒng)計有20%～80%梅毒性主動脈炎病人有冠狀動脈口狹窄。
老年人梅毒性心臟病的鑒別診斷
梅毒的血清學試驗有非特異性和特異性兩種基本類型。前者包括與正常動物組織如牛心脂質(zhì)(beef heart cardiolipin)成分起反應和建立在螺旋體非特異性類脂質(zhì)抗原反應等基礎上的試驗。這些試驗有華斯曼(Wassermann)補體結(jié)合試驗、康氏(Kahn)沉淀試驗、Hinton絮狀試驗、VDRL和Kolnier試驗等。除梅毒以外的其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和傳染性單核細胞增多癥也可呈現(xiàn)陽性血清反應，應注意鑒別。
對所有懷疑梅毒性心血管病老年患者都應當進行腦脊液檢查。大約有1/3的梅毒性心血管病患者有中樞神經(jīng)受累的體征。
臨床上，升主動脈或主動脈弓局限性增寬或鈣化者多注意排除動脈粥樣硬化所致的動脈瘤。梅毒性主動脈病變同時可見于升主動脈的起始部，而一般主動脈粥樣硬化時，鈣化常見于主動脈弓部。
梅毒性主動脈瓣關閉不全需與風濕性、動脈硬化性或其他原因引起的主動脈瓣關閉不全相鑒別。一般風濕性者發(fā)病年齡較輕，其雜音在收縮晚期增強，且常伴有二尖瓣病變的雜音和心音的變化，或有二尖瓣開瓣音，較少有心絞痛，病程亦較梅毒性者長。由主動脈粥樣硬化引起者，主動脈常有較廣泛的擴大。單純性主動脈瓣關閉不全亦可發(fā)生于Marfan綜合征、類風濕性關節(jié)炎、先天性二葉主動脈瓣等病，應注意鑒別。
老年人梅毒性心臟病的并發(fā)癥
老年人梅毒性心臟病的預防和治療方法
梅毒是不良社會和娼妓活動的產(chǎn)物。樹立新道德、新風尚，禁止非法性交是防止梅毒傳播的必要措施。禁毒并積極預防艾滋病的傳播。對早期梅毒患者應用青霉素治療，并隨訪血清試驗，必要時重復治療。
老年人梅毒性心臟病的西醫(yī)治療
(一)治療
在出現(xiàn)梅毒性心血管病以前，使用抗生素是治療梅毒螺旋體感染和預防長期損害最有效的方法。當發(fā)現(xiàn)單純性梅毒性主動脈炎時，更應給予充分治療，以防止病變的進展，預后大多良好，普魯卡因芐星青霉素肌內(nèi)注射，劑量為每天30萬U，共10天。治療盡可能住院進行，因為青霉素肌內(nèi)注射后2～4h內(nèi)，可能出現(xiàn)捷-赫反應(Jarisch-Herxheimer reaction)或發(fā)生治療性休克，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、關節(jié)痛及一過性的皮疹加重。這種過敏反應是由于大量的螺旋體死亡異性蛋白所致。少數(shù)病人可因主動脈內(nèi)膜水腫導致冠脈口阻塞，引起心絞痛發(fā)作加重或心衰惡化，可采取小劑量開始治療，每天1萬U，于2～3天后加量至每天80萬U，或者在用藥的同時加用氫化可的松10～20mg，每6小時1次，可防止捷-赫反應的出現(xiàn)。對于青霉素有過敏反應者，可每天用紅霉素2～3g或羅紅霉素250～500mg，口服10～20天，惟療效較青霉素差。也可先用頭孢噻啶(cephaloridin)，每天0.5～1.0g肌內(nèi)注射，連用10天。
晚期梅毒驅(qū)梅治療的療效不理想，如治療后螺旋體持續(xù)陽性，病變不見好轉(zhuǎn)，則可能表示螺旋體感染仍繼續(xù)存在，必須反復治療。
梅毒性血管病除單純主動脈炎外，多應考慮手術治療。對嚴重的主動脈瓣關閉不全，應考慮人工瓣膜置換的血流動力學指征、手術的危險性與其他原因所致的主動脈瓣關閉不全相同。主動脈瓣反流嚴重和左心室明顯擴大者，手術治療的效果不佳。如同時伴有動脈瘤形成或冠狀動脈口阻塞時，手術的危險性增加。任何引起癥狀的主動脈瘤均應予手術切除。一般主動脈瘤能在胸部平片上看出，即應考慮手術切除，因為小的瘤體可能繼續(xù)增大，并有破裂的危險。延遲手術將增加手術的危險性，除非同時合并嚴重的主動脈瓣關閉不全和年齡過大。有或無癥狀的主動脈瘤經(jīng)主動脈造影證實直徑大于7～8cm者，應考慮作血管移植術。
梅毒性冠狀動脈口阻塞的病例可經(jīng)動脈內(nèi)膜切除術而緩解，但個別可能需要進行1支或多支血管旁路手術，如果不合并廣泛的動脈粥樣硬化，手術效果良好。
(二)預后
早期單純性梅毒性主動脈炎，一旦發(fā)現(xiàn)應給予及時充分的治療，一般可控制病變進展，絕大多數(shù)預后較佳。若已引起主動脈瓣關閉不全，預后隨心臟大小，反流量多少，舒張壓高低，有無心力衰竭及心絞痛而定。無心力衰竭者一般可維持5～6年或更長時間無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)左心衰，病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)展較快，易產(chǎn)生周圍器官壓迫癥狀或破裂。
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