病理學(xué)/原發(fā)性免疫缺陷病

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病理學(xué)

免疫病理
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原發(fā)性免疫缺陷病是一組少見病，與遺傳相關(guān)，常發(fā)生在嬰幼兒，出現(xiàn)反復(fù)感染，嚴(yán)重威脅生命。因其中有些可能獲得有效的治療，故及時診斷仍很重要。按免疫缺陷性質(zhì)的不同，可分為體液免疫缺陷為主、細(xì)胞免疫缺陷為主以及兩者兼有的聯(lián)合性免疫缺陷三大類。此外，補(bǔ)體缺陷、吞噬細(xì)胞缺陷等非特異性免疫缺陷也屬于本組。我國各類原發(fā)性免疫缺陷病的確切發(fā)病率尚不清楚，其相對發(fā)病百分率大致為體液免疫缺陷占50％，細(xì)胞免疫缺陷10％，聯(lián)合免疫缺陷30％，吞噬細(xì)胞功能缺陷6％，補(bǔ)體缺陷4％。

1．體液免疫（B細(xì)胞）缺陷為主的疾病表現(xiàn)為免球蛋白的減少或缺乏，包括：

（1）原發(fā)性丙種球蛋白缺乏癥：有兩種類型：①Bruton型，較常見，為嬰兒性聯(lián)丙種球蛋白缺乏病，與X染色體隱性遺傳有關(guān)，僅發(fā)生于男孩，于出生半年以后開始發(fā)??；②常染色體隱性遺傳型，男女均可受累，也可見于年人。本病的特點在于：血中B細(xì)胞明顯減少甚至缺如，血清免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）減少或缺乏，骨髓中前B細(xì)胞發(fā)育停滯。全身淋巴結(jié)、扁桃體等淋巴組織生發(fā)中心發(fā)育不全或呈原始狀態(tài)；脾和淋巴結(jié)的非胸腺依賴區(qū)淋巴細(xì)胞稀少；全身各處漿細(xì)胞缺如。T細(xì)胞系統(tǒng)及細(xì)胞免疫反應(yīng)正常。

由于免疫缺陷，患兒常發(fā)生反復(fù)細(xì)菌感染，特別易受流感嗜血桿菌、釀膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等感染，可引起中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎、腦膜炎或敗血癥而致死。注射丙種球蛋白，能控制感染，但由于無法提高呼吸道等粘膜處的SlgA，因此鼻部、肺部的感染極易復(fù)發(fā)。

（2）孤立性IgA缺乏癥：本病是最常見的先天性免疫缺陷病，患者的血清IgA和粘膜表面分泌型 IgA（SlgA）均缺乏。可以是家族性或獲得性，前者通過常染色體隱性或顯性遺傳?；颊叨酂o癥狀，有些可有反復(fù)鼻竇或肺部感染及慢性腹瀉、哮喘等表現(xiàn)。自身免疫、過敏性疾病的發(fā)病率也較高。血清Iga 低下（＜5mg/dl）為確診本病的重要依據(jù)。

本病的發(fā)病與IgA B細(xì)胞的分化障礙有關(guān)?；颊逫ga B細(xì)胞的數(shù)量正常，但多數(shù)為不成熟表型，在體外僅少數(shù)能轉(zhuǎn)化為IgA細(xì)胞。

約有50％的本病患者血清中含IgA自身抗體。因此應(yīng)避免注射含IgA的血制品，如錯誤地給予IgA或輸血治療，可引起過敏性休克。

（3）普通易變免疫缺陷病：普通易變免疫缺陷病（common variable immunodeficiency）是相當(dāng)常見而未明確了解的一組綜合征。男女均可受累，發(fā)病年齡在15～35歲不等，可為先天性或獲得性。其免疫缺陷累及范圍可隨病期而變化，起病時表現(xiàn)為低丙種球蛋白血癥，隨著病情進(jìn)展可并發(fā)細(xì)胞免疫缺陷。其特點是：①低丙種球蛋白血癥，免疫球蛋白總量和IgG均減少；②2/3患者血循環(huán)中B細(xì)胞數(shù)量正常，但不能分化為漿細(xì)胞；淋巴結(jié)、脾、消化管淋巴組織中B細(xì)胞增生明顯，但缺乏漿細(xì)胞。部分病例有T輔助細(xì)胞減少、 T抑制細(xì)胞過多；部分病例有抗T細(xì)胞B細(xì)胞的自身抗體；或巨噬細(xì)胞功能障礙；③患者主要表現(xiàn)為呼吸道、消化道的持續(xù)慢性炎癥，自身免疫病的發(fā)病率也較高。

2．細(xì)胞免疫（T 細(xì)胞）缺陷為主的疾病單純T細(xì)胞免疫缺陷較為少見，一般常同時伴有不同程度的體液免疫缺陷，這是由于正常抗體形成需要T、B細(xì)胞的協(xié)作。T細(xì)胞免疫缺陷病的發(fā)生與胸腺發(fā)育不良有關(guān)，故又稱胸腺發(fā)育不良或Di George綜合征。本病與胚胎期第Ⅲ、Ⅳ對咽囊發(fā)育缺陷有關(guān)，因此，患者常同時有胸腺和甲狀旁腺缺如或發(fā)育不全，先天性心血管異常（主動脈縮窄、主動脈弓右位畸形等）和其他臉、耳畸形。周圍血循環(huán)中T細(xì)胞減少或缺乏，淋巴組織中漿細(xì)胞數(shù)量正常，但皮質(zhì)旁胸腺依賴區(qū)及脾細(xì)動脈鞘周圍淋巴細(xì)胞明顯減少。常在出生后即發(fā)病，主要表現(xiàn)為各種嚴(yán)重的病毒或真菌感染，呈反復(fù)慢性經(jīng)過。近年來應(yīng)用胸腺素（thymosin）或胚胎胸腺上皮移植治療，獲得一定療效。

3．聯(lián)合性免疫缺陷病

（1）重癥聯(lián)合性免疫缺陷病：本病是一種體液免疫、細(xì)胞免疫同時有嚴(yán)重缺陷的疾病，一般T細(xì)胞免疫缺陷更為突出?；颊哐h(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少，成熟的T細(xì)胞缺如,可出現(xiàn)少數(shù)表達(dá)CD2抗原的幼稚的T細(xì)胞。免疫功能如，無同種異體排斥反應(yīng)和遲發(fā)型過敏反應(yīng)，也無抗體形成。本病的基本缺陷尚不清楚，可能與干細(xì)胞分化為T、B細(xì)胞發(fā)生障礙或胸腺及法氏囊相應(yīng)結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常有關(guān)。病變主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)、扁桃體及闌尾中淋巴組織不發(fā)育；胸腺停留在6～8周胎兒的狀態(tài)，其中無淋巴細(xì)胞或胸腺小體，血管細(xì)小。患兒由于存在體液和細(xì)胞免疫的聯(lián)合缺陷，對各種病原生物都易感，臨床上常發(fā)生反復(fù)肺部感染、口腔念珠菌感染、慢性腹瀉、敗血癥等。在治療方面可選用正常骨髓干細(xì)胞移植或同胞兄妹骨髓移植。但供體骨髓中T細(xì)胞介導(dǎo)的移埴物抗宿主反應(yīng)（GVH）往往是造成治療失敗的嚴(yán)重問題。

約有25％～50％的重癥聯(lián)合免疫缺陷病例，主要與先天性缺乏腺苷脫氨酶（adenosine　deaminase，ADA）有關(guān)。一則嚴(yán)重影響細(xì)胞DNA包括淋巴細(xì)胞DNA的合成代謝，同時由于三磷酸脫氧腺苷在淋巴細(xì)胞的堆積，后者對淋巴細(xì)胞尤其是T細(xì)胞具有一定的毒性作用，從而造成淋巴細(xì)胞在增補(bǔ)、分化及功能方面的障礙。測定病人紅細(xì)胞的ADA有助于診斷本病。給病兒輸入含有ADA活性的紅細(xì)胞可一定程度地改善其免疫功能狀態(tài)。

（2）伴血小板減少和濕疹的免疫缺陷?。罕静∮址QWiscott－Aidrich綜合征，是一種X染色體隱性遺傳性免疫缺陷病，多見于男孩，臨床表現(xiàn)為濕疹、血小板減少及反復(fù)感染。免疫缺陷早期表現(xiàn)為對多糖類抗原的體液免疫應(yīng)答不全，患兒對肺炎球菌和其他帶多糖莢膜的細(xì)菌特別易感。隨著年齡增長，逐漸出現(xiàn)細(xì)胞免疫缺陷，易患病毒和卡氏肺孢子蟲感染。因血小板功能下降而常伴明顯的出血傾向。血中IgM明顯減少，IgG正常，在有些患者IgA、IgE可升高，淋巴細(xì) 胞數(shù)通常正常。各種疾苗接種后，抗體形成反應(yīng)微弱，T細(xì)胞功能欠佳，遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)不良，患者中惡性淋巴瘤發(fā)病率較高。骨髓移植對有些患有一定療效。

（3）伴共濟(jì)失調(diào)和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的免疫缺陷病：本病是常染色體隱性遺傳性疾病，常累及幼兒，兼有T、B細(xì)胞免疫缺陷。一般2歲開始起病，臨床特點包括小腦性共濟(jì)失調(diào)，眼結(jié)膜和皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，反復(fù)鼻竇及肺部感染等。過去認(rèn)為本病是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前已知除神經(jīng)系統(tǒng)外，血管、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)均可受累，40％患者顯示選擇性IgA缺陷。

患者胸腺發(fā)育不良，淋巴細(xì)胞和胸腺小體均嚴(yán)重缺乏，皮質(zhì)髓質(zhì)界限模糊。淋巴結(jié)無濾泡形成，漿細(xì)胞也少見。關(guān)于本病出現(xiàn)多系統(tǒng)異常的機(jī)制，尚無一致的見解，可能與DNA修復(fù)功能障礙有關(guān)，患者并發(fā)惡性淋巴瘤的機(jī)率甚高。

4．吞噬細(xì)胞功能障礙 本病表現(xiàn)為吞噬細(xì)胞數(shù)量減少、游走功能障礙、吞噬能力雖正常，但由于胞內(nèi)缺乏各種消化病原的酶而喪失了殺滅和消化病原的能力。患者對致病與非致病微生物均易感，因而易發(fā)生反復(fù)感染，其中慢性肉芽腫病是一種X染色體隱性遺傳性疾病，一般在2歲左右起病，表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)、皮膚、肺、骨髓等處慢性化膿性炎或肉芽腫性炎、肝、脾腫大。

5．補(bǔ)體缺陷 補(bǔ)體在炎癥及免疫反應(yīng)中起著重要作用，常見的補(bǔ)體缺陷有①C3缺乏或C3抑制物缺乏，后者使C3過度消耗同樣使血清中C3水平下降，導(dǎo)致反復(fù)細(xì)菌感染。 ②C1抑制物缺陷，C1抑制物是血清中的一種糖蛋白，除對Cis有抑制作用外，尚可抑制纖溶酶原、激肽等炎癥介質(zhì)的激活，因此C1抑制物的缺陷，可導(dǎo)致血管通透性增加、組織水腫，即所謂的遺傳性血管水腫。