物理診斷學(xué)/與心律失常有關(guān)的心電生理

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物理診斷學(xué)

心電圖
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心肌細(xì)胞有自律性，興奮性、傳導(dǎo)性與收縮性四種生理特性，前三種與心律失常有密切關(guān)系。

（一）自律性（Automaticity）：具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房室束和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，凡是具有自律性心肌細(xì)胞的組織均稱為起搏點(diǎn)（pacemaker）在正常情況下，竇房結(jié)是心肌中自律性最高的組織，每分鐘發(fā)出60～100次沖動，成為心臟的起搏點(diǎn)。當(dāng)竇房結(jié)的功能被抑制時，低于竇房結(jié)自律性的起搏點(diǎn)便發(fā)生沖動，形成逸搏或逸搏節(jié)律。其起搏頻率的高低依次為房室連接區(qū)、房室束、束支、浦氏纖維，浦氏纖維頻率最低為30～40次/min。自律性細(xì)胞的頻率主要決定于舒張期去極化的坡度（4相坡度），坡度愈陡，頻率越快。此外還與兩個因素有關(guān)：①最大舒張期電位的高低，舒張期電位越接近閾電位水平，起搏點(diǎn)頻率越高；②閾電位的高低，電位越低，起搏點(diǎn)頻率越高，反之，則頻率越低。（圖14-8-1）

自律性改變的機(jī)理

圖14-8-1自律性改變的機(jī)理

竇房結(jié)自律性增高或減低，則產(chǎn)生竇性心動過速或過緩。當(dāng)竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)自律性增高，超過竇房結(jié)發(fā)生沖動的頻率而控制了心臟搏動時，則產(chǎn)生異位性心動過速。

另一種異位性心動過速的產(chǎn)生機(jī)制為后電位的觸發(fā)活動，在心肌除極后，可再有一過性的閾下膜除極現(xiàn)象，即后電位。但在一定的條件下，后電位升高而達(dá)到電位，即可觸發(fā)有效的除極動作電位。

（二）興奮性：即心肌受到刺激后引起反應(yīng)的性能又稱應(yīng)激性。引起心肌產(chǎn)生電位變化和機(jī)械收縮。生理情況下，在心動周期的不同階段、心肌的興奮性是不同的，以心室為例，說明興奮性的差異如圖14-8-2。

1.絕對不應(yīng)期（absoluterefractory period）：對任何刺激均不起反應(yīng)。為動作電位0相到3相的前半部、相當(dāng)于心電圖QRS波群開始至T波波峰前的一段時間。

2.有效不應(yīng)期（effectiverefractory period）：對強(qiáng)刺激局部反應(yīng)微弱而不能擴(kuò)布傳導(dǎo)、不產(chǎn)生動作電位。為絕對不應(yīng)期后一小段時間，與絕對不應(yīng)期一起稱為有效不應(yīng)期。

3.相對不應(yīng)期（ralativerefractory period）：對較強(qiáng)的刺激引起稍低于正常的興奮反應(yīng)，為有效不應(yīng)期之末到復(fù)極完畢前的一小段時間，相當(dāng)于T波終末。相對不應(yīng)期產(chǎn)生的興奮稱為期前興奮。相當(dāng)于心電圖T波波峰前后，有一短暫的興奮性增強(qiáng)階段，稱為易激期（Vulnerable period）或易損期，在此期間被刺激易激發(fā)心動過速、撲動或顫動。有效不應(yīng)期與相對不應(yīng)期總稱為全不應(yīng)期。

4.超常興奮期：給予較弱刺激即可引起較正常為低的反應(yīng)。這是由于心肌細(xì)胞的膜電位尚未完全恢復(fù)，比較接近閾電位，所以強(qiáng)度較小的“閾下刺激”，即可使心肌除極達(dá)到閾電位而產(chǎn)生激動。

正常心室肌腹極時膜電位水平與興奮性恢復(fù)的關(guān)系示意圖

圖14-8-2　正常心室肌腹極時膜電位水平與興奮性恢復(fù)的關(guān)系示意圖

（三）傳導(dǎo)性：心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細(xì)胞激動的性能稱為心肌的傳導(dǎo)性，各部位心肌的傳導(dǎo)速度不同，它取決于動作電位0相除極的速度及靜息膜電位的水平。在閾電位不變的情況下，0相除極速度越快，靜息膜電位的負(fù)值越大（-90mV），激動傳導(dǎo)的速度越快。浦氏纖維的傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s）、其次是心房肌及心室肌（分別為1000/s.400mm/s。房室交界的傳導(dǎo)速度最慢（20～200mm/s）），這具有重要的生理意義，一方面它可防止過快的心房激動（如心房顫動）下傳到心室，另一方面，心室收縮稍后于心房，可以提高心室的充盈量。

心肌纖維的傳導(dǎo)性可因心肌本身的病變和神經(jīng)液等因素而出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙。最常見的是傳導(dǎo)速度減慢（傳導(dǎo)遲延）或傳導(dǎo)阻滯。其發(fā)生的基本原理有①組織處于不應(yīng)期；②遞減性傳導(dǎo)；③不均勻傳導(dǎo)。

（1）單向阻滯：正常心肌組織可前向（antigrade）或逆向（retrograde）傳播激動、但在特殊條件下，激動只能沿一個向傳導(dǎo)，而不能從相反的方向傳導(dǎo)、這便是單向傳導(dǎo)（從另一方向看即單向阻滯）。

（2）不均勻性傳導(dǎo)：某些心肌組織各局部的傳導(dǎo)性能不勻齊，激動波峰前進(jìn)速度參差不齊，因而減低了激動傳播的效力，稱為不均勻性傳導(dǎo)，如房室結(jié)。

（3）遞減性傳導(dǎo)：激動在傳播的過程中，遇到心肌尚未充分復(fù)極，靜止期電位值低，其0相的除極速度及幅度均相應(yīng)減小，它的激動傳導(dǎo)作用減弱，它所引起的組織反應(yīng)更減弱，如此順沿下去，傳導(dǎo)性就會不斷降低，形成遞減性傳導(dǎo)。當(dāng)激動僅激動了某一部分而產(chǎn)生不應(yīng)期，但未能完全通過該區(qū)。在心電圖上未形成激動波，但卻可影響下一次沖動的形成或傳導(dǎo)，稱為隱匿性傳導(dǎo)。

4.折返激功（impulsereentry）從某處傳出的激動沿一條途徑傳出，又從另一條途徑返回，使該處再一次激動，稱為折返激動。已公認(rèn)在快速型異位心律的發(fā)生機(jī)理中占非常重要的地位。形成折返激動有三個基本條件：①存在解剖的或功能的折返通路；②單向傳導(dǎo)阻滯；③傳導(dǎo)速度減慢。如圖18-8-3β通道呈單向阻滯，激動不能下傳而可緩慢地