流行病學/臨床依從性及其監測
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（一）臨床依從性的定義及其重要性
臨床依從性（clinicalcompliance）是指患者執行醫療措施的程度，亦即患者執行醫囑的程度。
臨床醫生為了診治病人的疾病，往往要給病人開出各種化驗單、藥物或一些治療的處方即醫囑。患者能否及時得到正確的診治，很大程度上取決于患者對執行醫囑的依從性的高低。病人如按醫囑執行，無疑對患者的病情會有所改善，但患者有時因這樣或那樣原因未按醫囑行事，則會造成醫生對病情診斷上的困難及影響治療效果，為此要了解病人對醫囑的執行情況，分析未執行的原則，研究如何提高依從性，能及時解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。
（二）產生不依從性的可能原因
患者能完全按醫囑要求執行者稱為依從性好，否則稱為不依從性。
不依從可有各種表現，其中有些是因不可避免的客觀原因造成，不依從性可分以下幾種情況：
1.病人由于病情惡化需采取進一步的治療措施，如改用其他藥物或作手術治療等改變原定治療方案。
2.其他原因所造成的患者死亡。
3.病人因遷居，不能繼續按某醫生的治療方案進行。
4.病人在就診后，雖得到醫生的處方，但因某種原因未能取藥。
5.病人服藥后，發現有腹瀉、心悸、頭昏等藥物不良反應因而停藥。
6.病人經短期治療后，癥狀無明顯改善，因而對治療缺乏信心。
7.患者不愿意作為受試者，認為多次檢查血液或服多種藥物對本人健康沒有好處，故不再按醫囑進行。
不依從的原因還有醫療服務方面的因素，如治療措施過繁，患者年老、健忘，不知如何按時服藥或作某種治療需排隊等候，占用患者太多時間，影響工作以及醫務人員服務態度欠佳等，均會不同程度影響研究對象的依從性。
（三）臨床依從性的監測
由于依從性在臨床工作中的重要性，臨床醫生對自己所開醫囑在病人中的實際執行情況，以及對治療效果的影響應有所記錄，以便定期總結，改進提高。目前對臨床依從性監測可以用以下方法。
1直接法 直接法是檢測依從性的最基本方法，準確性高。可測定血或尿中所服藥物及代謝產物來判斷患者是否按規定用藥。對不能直接測定原藥物或代謝產物，可在原藥中加入某種便于檢測的指示劑（如維生素B2和熒光素）供檢測依從性用。
藥物水平檢測包括：①藥物水平的檢測；②藥物代謝產物的檢測；③標記物的檢測。
前兩者常常用生化方法來測定患者的血藥濃度或者尿藥（代謝產物）濃度以確定患者依從性。
目前直接法在臨床上應用尚不普遍，這主要與檢測方法不簡便或所需費用較貴等有關。
2.間接法 通過面詢病人、藥片計數、防治效果三方面進行監測。
（1）直接詢問病人：直接詢問病人可了解研究對象的依從情況，發現問題及時改進。當試驗對象復診時，采取問卷的方式，測定患者的依從性，通常是可行的。約95％患者都能說真話，反映他們服藥的真實情況。為防止病人不愿意承認他是低依從者，在詢問時必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實情況。
詢問依從性的問題要求簡明、準確。如您服何種藥物？剩了多少量？未服用的原因？在服藥過程中是否有遺漏或停服，要求按實回答不能回避。
表6-4 依從性記錄表
| 藥物 | 處方量（片） | 剩余量（片） | 未服的原因 | |||
| 副作用 | 忘記 | 痊愈 | 其他 | |||
| A | 210 | 40 | √ | － | － | － |
| B | － | － | － | － | － | － |
| C | － | － | － | － | － | － |
（2）藥片計數：在研究對象每次接受詢問時，比較病人瓶中實際剩下的藥片數和應該剩余的藥片數（可以從處方和用藥時程推算出），以衡量病人服用的依從性。
（式6-4）
按上表結果可計算如下：
圖6-2中黑點示意為若干高血壓的病人，隨著服用藥物量的增加，血壓降至正常的病人數漸增。圖中所示，當服藥量為處方量的80％時，大部分的病人血壓已降至正常即達到治療的目的。因此，可定服用處方量80％，為依從性高低的判斷標準，服藥量≥80％處方藥量者為高依從性，否則為依從性胝。
圖6-2 高血壓的控制與服藥量的關系示意圖（洪明晃等，1994）
藥片計數法判斷依從性高低，要求醫師或藥片計數者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。
藥片計數法在臨床實踐、科研中是一種較常用的、可行的方法，尤其是計數結果比應有的多了時，能較準確地了解患者的依從性。但在下列情況下，藥物計數可能過高估計患者依從性；①患者服用的藥物可以與它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分藥物，此種情況多見于兒童服藥；③將藥物遺忘在它處，或對于那些不忠實的病人甚至可能將藥物藏于某處或愿意扔掉。
圖6-3 影響防治效果的因素（洪明晃等，1994）
總的來說，藥片計數法比直接詢問法簡單易行，所得結果也比直接詢問法可靠。
（3）防治效果：研究對象的不依從可以導致防治措施無效，但光用防治效果來衡量依從性也是不夠全面的，因為疾病的防治效果還受到其他因素的影響，如圖6-3。
如Lowenthal等（1976）曾觀察207例高血壓病人接受噻嗪類利尿降壓藥治療效果，觀察血壓控制和尿中噻嗪結果作為依從性的判斷標準。
從表6-5可見，以尿噻嗪試驗陽性作為依從性的判斷標準，則依從組和不依從組中分別有44％和16％患者的高血壓得到控制。但如以血壓控制與否作為依從性判斷標準，如與尿噻嗪試驗相比，敏感度僅44％，而特異性為84％。因此，血壓控制作為治療效果以及作為依從性的衡量指標是不夠敏感的。
表6-5 207例高血壓病人的療效與依從性
| 尿噻嗪試驗 | 陽性 | 陰性 | |||
| 病例數 | ％ | 病例數 | ％ | ||
|
血壓 |
得到控制 | 59 | 44 | 12 | 16 |
| 未得到控制 | 75 | 56 | 61 | 84 | |
| 合計 | 134 | 100 | 73 | 100 | |
Lowenthal，1976
（四）提高臨床依從性的措施
1.要提高臨床依從性，首先要做到以下幾點：
（1）對所研究的疾病，診斷必須正確。
（2）所給予的防治措施應該是有效的，并且沒有嚴重的不良反應。
（3）患者接受防治措施一定要堅持自愿而不能強迫。
2.提高臨床依從性包括以下幾項方面措施：
（1）使患者充分認識治療的目的和意義，積極主動接受有效的治療。
（2）改善醫療的各個環節：醫師應向病人交待用藥量、方法和次數、復診時間以及可能的不良反應，盡量降低服藥遺忘率。
（3）改善醫療服務質量，保持醫師與病人間的良好關系，以提高病人的依從性。
（4）社會和家庭的督促和支持。
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