泌尿生殖系真菌病
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泌尿生殖系真菌病并不多見(jiàn)，主要由于廣譜抗生素或腎上腺糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用等因素，使人體皮膚、口腔、腸道、肛門等部位正常存在的原本并不致病的真菌產(chǎn)生致病作用。其主要病原菌為念珠菌屬，包括白念珠菌、酵母念珠菌、球形念珠菌和光滑念珠菌等。
目錄 |
泌尿生殖系真菌病的病因
(一)發(fā)病原因
正常人帶有念珠菌并不一定發(fā)病，接觸到該菌也不一定被感染。人在以下幾種條件下易發(fā)病：①機(jī)體抵抗力下降：患有長(zhǎng)期、慢性消耗性疾病，如白血病、糖尿病、肺結(jié)核、惡病質(zhì)時(shí);②大量應(yīng)用廣譜抗生素;③長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥及化療、放療等;④維生素B缺乏;⑤長(zhǎng)期應(yīng)用各種引流管：氣管切開(kāi)、恥骨上造瘺管、留置導(dǎo)尿管、靜脈高營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管、腹腔透析管等;⑥多次胸、腹部手術(shù)，嚴(yán)重燒傷或免疫缺陷：如艾滋病等。
(二)發(fā)病機(jī)制
念珠菌侵入機(jī)體后是否發(fā)病取決于許多因素，除與機(jī)體的免疫功能有關(guān)外，還有與念珠菌的數(shù)量、毒力、局部環(huán)境改變等有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，決定白念珠菌的致病力包括以下5種：①黏附力：黏附力與毒力成正比，念珠菌中白念珠菌黏附力最強(qiáng)，目前對(duì)念珠菌發(fā)病機(jī)制研究最多的是白念珠菌的黏附機(jī)制;②兩型性形態(tài)：酵母細(xì)胞型或菌絲型;③毒素：菌細(xì)胞表面有菌糖毒素和念珠菌毒素，可能是致病因素;④細(xì)胞表面成分;⑤細(xì)胞外酶：白念珠菌可分泌一些酶，如磷脂酶、溶血磷脂酶和酸性水解酶，能水解角蛋白及膠原促進(jìn)白色念珠菌黏附功能。
泌尿生殖系真菌病的癥狀
1.念珠菌性龜頭包皮炎 易發(fā)于包皮過(guò)長(zhǎng)而未做環(huán)切術(shù)者。常有的癥狀是包皮內(nèi)板及龜頭輕度潮紅、干燥光滑，包皮內(nèi)板及冠狀溝處伴有白色奶酪樣斑片，有的表現(xiàn)為淺紅色糜爛及薄壁膿皰。刺癢明顯。也可見(jiàn)包皮及龜頭潮紅，可見(jiàn)散在性小丘疹。當(dāng)陰囊被侵犯時(shí)，在與陰莖接觸面上可見(jiàn)鱗屑性紅斑，尿道口舟狀窩受累時(shí)，可產(chǎn)生尿頻、尿痛。
2.下尿路念珠菌病 包括輸尿管、膀胱及尿道等念珠菌病。本病大多數(shù)均由留滯的尿道插管或生殖道及胃腸道局部播散所致，多見(jiàn)于糖尿病及伴有尿路異常或損傷的患者。累及輸尿管、膀胱或尿道時(shí)臨床表現(xiàn)各異，但均與細(xì)菌感染不同，許多患者可只有念珠菌尿癥而無(wú)任何癥狀。白念珠菌仍是本病最主要的病原菌，但對(duì)抗真菌治療耐藥的光滑念珠菌感染也多達(dá)30%。
3.腎念珠菌病 本病由血行播散所致的遠(yuǎn)比上行性感染所致者多見(jiàn)，至少80%的播散性念珠菌病患者會(huì)發(fā)生腎念珠菌病。因此，伴有念珠菌尿癥且有發(fā)熱癥狀的中性粒細(xì)胞減少癥患者，應(yīng)懷疑播散性念珠菌病。主要癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和腹痛，少尿或無(wú)尿是嬰兒感染的常見(jiàn)體征。除了腎盂和輸尿管的真菌球可表現(xiàn)為放射線透明性的不規(guī)則充填缺損外，無(wú)特異性影像學(xué)特征。
依據(jù)病史、典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不難。
泌尿生殖系真菌病的診斷
泌尿生殖系真菌病的檢查化驗(yàn)
1.顯微鏡檢查 尿沉渣或分泌物鏡檢可找到假菌絲或孢子;革蘭染色菌絲、孢子呈藍(lán)色，著色不均;過(guò)碘酸染色菌絲、孢子呈紅色;1/1000吖啶橙染色菌體在熒光顯微鏡下呈亮綠色。
2.尿培養(yǎng) 念珠菌在培養(yǎng)基內(nèi)呈芽生孢子。尿培養(yǎng)菌落>1000個(gè)/ml時(shí)可診斷為急性泌尿系統(tǒng)感染。
3.血清學(xué)試驗(yàn) 可做念珠菌抗體檢測(cè)，但對(duì)一次陽(yáng)性結(jié)果無(wú)診斷意義，應(yīng)對(duì)一段時(shí)間內(nèi)定期獲得的血清標(biāo)本檢測(cè)，抗體滴度高或滴度逐漸升高有一定診斷意義。近年來(lái)，在一些專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)采用免疫印跡法可進(jìn)行一些念珠菌抗原(如一種烯醇酶的48-KDa抗原和一個(gè)90-KDa熱休克蛋白產(chǎn)物47-KDa抗原)檢測(cè)。
X線檢查：腎臟真菌感染，腎盂內(nèi)出現(xiàn)真菌團(tuán)塊時(shí)，IVU和逆行腎盂造影檢查可見(jiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損改變。活體組織檢查和真菌球病理檢查可找到假菌絲或孢子。
泌尿生殖系真菌病的鑒別診斷
1.腎盂癌 可有腎積水，尿路造影顯示出腎盂充盈缺損與腎臟真菌感染有相似之處。但腎盂癌病人多有全程性、無(wú)痛性肉眼血尿，易通過(guò)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)占位病變。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查可見(jiàn)腎盂腫瘤以及膀胱種植的腫瘤。
2.急性腎盂腎炎 亦有發(fā)熱、腰痛、血尿等臨床表現(xiàn)，但無(wú)消耗性疾病史，無(wú)尿“真菌球”病史。尿沉渣涂片和尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病細(xì)菌，但無(wú)真菌絲和真菌生長(zhǎng)。
3.泌尿系陰性結(jié)石 真菌感染時(shí)，因尿中排出白色真菌塊引起急性輸尿管梗阻，而導(dǎo)致腎絞痛發(fā)作，有時(shí)易誤認(rèn)為泌尿系陰性結(jié)石。但尿沉渣中不能查見(jiàn)假菌絲及孢子，有時(shí)可查到尿鹽結(jié)晶。B超檢查可見(jiàn)結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。如能收集到真菌球，做病理檢查可明確診斷。
4.慢性膀胱炎 有反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激癥狀，與真菌性膀胱炎有相似之處。但尿液中一般無(wú)白色塊狀物漂浮或沉淀，尿沉渣鏡檢僅看到白細(xì)胞、膿細(xì)胞或紅細(xì)胞，無(wú)真菌孢子和菌絲。中段尿培養(yǎng)有非特異性細(xì)菌生長(zhǎng)。依此可加以鑒別。
泌尿生殖系真菌病的并發(fā)癥
腎臟感染常導(dǎo)致膿腫形成。在較少的情況下，可形成菌絲團(tuán)塊阻塞腎盂或輸尿管導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)尿。
泌尿生殖系真菌病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.念珠菌性龜頭包皮炎以局部治療為主，性伴同時(shí)治療。用2%碳酸氫鈉溶液或0.1%雷佛爾溶液沖洗皮損處，沖洗后外涂1%～2%甲紫液(龍膽紫)或紅汞甘油，也可用咪唑類抗真菌藥制劑外搽，必要時(shí)可用伊曲康唑、氟康唑口服。
2.下尿路念珠菌病 對(duì)于無(wú)腎盂腎炎或腎及輸尿管阻塞體征，但因尿道插管留滯導(dǎo)致持續(xù)性念珠菌尿癥的患者，抗真菌藥物局部灌洗是合理的，這些患者通常在更換插管后間歇灌洗(濃度為50mg/L的兩性霉素B無(wú)菌水溶液200～300ml，每6～8小時(shí)給藥1次)或持續(xù)灌注兩性霉素B(濃度為50mg/L的無(wú)菌水溶液)，5～7天后好轉(zhuǎn)。口服氟康唑(100～200mg/d)2～4周是治療非留滯插管患者膀胱炎的最為簡(jiǎn)便且最佳的方案。然而，它不能用于光滑念珠菌和克柔念珠菌所引起的感染。
3.腎念珠菌病 腎念珠菌病的治療有3種基本方法：①腎盂局部灌洗抗真菌藥物;②口服或靜脈滴注抗真菌藥物;③外科除去或切除阻塞物。臨床上以上方法常需要聯(lián)合應(yīng)用。兩性霉素B［1.0mg/(kg.d)］，加用或不加用氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)［100～150mg/(kg.d)］，仍為治療腎念珠菌病的最佳治療方案。氟康唑以原型和很高濃度從尿中排泄，目前正在對(duì)其療效進(jìn)行觀察，它是兩性霉素B的有效替代藥物(如果病原體對(duì)其敏感的話)，氟康唑的推薦劑量為200～400mg/d，但在腎功能受損的患者酌情減量。
(二)預(yù)后
泌尿生殖系真菌病的護(hù)理
盡可能去除各種誘發(fā)因素及積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
泌尿生殖系真菌病吃什么好？
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