枕頸關(guān)節(jié)損傷
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這種損傷在臨床上十分罕見，1981年以前全世界的文獻報道僅有8例。枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷后幾乎沒有存活者。因為，其中大多數(shù)患者在現(xiàn)場立即死亡，少數(shù)患者于數(shù)天內(nèi)死亡，存活者多屬幸運者骨折(損傷)類型。治療主要是輕重量(1～1.5kg)骨牽引，目的是維持其位置，并警示大家小心：這是重型頸椎損傷。常伴隨的神經(jīng)損傷包括腦損傷、腦干損傷或高位頸髓損傷。上述神經(jīng)損傷時常伴有意識喪失和自主呼吸消失，需要永久的人工呼吸。常與顱底骨折或上頸椎骨折伴發(fā)。常規(guī)X線片難以作出診斷，當發(fā)現(xiàn)硬膜外與枕下有血腫出現(xiàn)時，應(yīng)考慮這種損傷的存在。MRI可以證實診斷。
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枕頸關(guān)節(jié)損傷的病因
(一)發(fā)病原因
引起上頸椎損傷最為多見的直接原因是交通事故，其次是高處墜落及運動傷，包括潛泳或高臺跳水。
(二)發(fā)病機制
從解剖上看，枕頸關(guān)節(jié)呈水平狀，易引起脫位，但其周圍不僅有多條堅強的韌帶組織，且周圍肌群也很發(fā)達，因此在一般情況下，造成此處骨折脫位的機會并不多見。相反，下一椎節(jié)的寰樞關(guān)節(jié)卻極易引起損傷。但如果作用于頭顱部的橫向暴力來得突然而迅猛，以致這股剪應(yīng)力集中至枕頸關(guān)節(jié)處時，則也可引起這一對橢圓形關(guān)節(jié)的位移。
枕頸關(guān)節(jié)脫位的致傷原因以交通事故為多見，好發(fā)于步行者與汽車相撞的交通意外中，尤其是小兒在馬路上奔跑時與對面駛來的汽車撞擊時，因兒童身高較低，頭部易最先受到暴力撞擊而引起枕寰關(guān)節(jié)急性脫位，且大多死于事故發(fā)生地。這主要是由于，這種位移超過了寰椎椎管內(nèi)緩沖間隙的最大限度，并對延髓形成壓迫所致。如僅僅引起半脫位，而尚未對延髓造成致命性壓迫時，患者則有可能存活下來，但這種僥幸者畢竟十分少見(圖1)。此外，院前的救治水平對這種損傷存活率具有關(guān)鍵影響作用。另一方面，應(yīng)注意這種損傷易伴有顱底與寰椎骨折以及腦外傷等，在檢查時應(yīng)注意。
此外，軸向壓縮力所引起的枕寰連接部骨折，也可引起枕骨髁骨折與頸1前后弓分離骨折。這一水平的損傷病死率很高。對此種損傷，不宜選擇手術(shù)固定，以防加重傷情。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的癥狀
枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷的臨床分型主要分以下兩型(圖2)。
1.完全脫位型 主要引起四肢癱及生命中樞危象，多伴有腦干損傷，并在受傷當時或短期內(nèi)死亡。入院后的死亡原因主要是由于自主呼吸消失，以致引起呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭。而傷后立即死亡者則系傷及腦干或延髓，生命中樞受累之故。這種病例也可合并枕骨髁骨折。作者曾先后遇到5例完全脫位型枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷，存活最長者不超過1個月。
2.枕頸(寰)失穩(wěn)型 即外傷僅僅引起部分韌帶及肌群受損。此型主要表現(xiàn)為：頸痛、活動受限、被迫體位及枕頸交界處壓痛等，嚴重者可能有四肢電擊感(多在體位不正時出現(xiàn))或突發(fā)性四肢癱。這種類型亦可見于先天性頸椎融合病(如Klippel-Feil綜合征)等因代償作用致應(yīng)力增加所出現(xiàn)的枕頸不穩(wěn)。
1.病史 均有較明確的外傷史。
2.臨床癥狀 主要為枕頸段局部的損傷癥狀，并伴有頸髓以上的神經(jīng)功能障礙，輕重不一。輕型表現(xiàn)脊髓刺激癥狀與體征;重型出現(xiàn)意識喪失和自主呼吸消失，并有永久性人工呼吸機依賴現(xiàn)象。
3.影像學檢查
(1)X線平片：可顯示椎前陰影增寬。拍攝X線平片主要是用于除外其他類型的上頸段損傷以及用于對枕齒間距的測量(圖3)。在正常情況下，成年人的枕齒間距為4～5mm，超過6mm則表明枕寰關(guān)節(jié)半脫位或脫位。
(2) CT或MRI：對診斷具有決定作用，并可顯示枕骨髁骨折征。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的診斷
枕頸關(guān)節(jié)損傷的檢查化驗
1.X線平片 可顯示椎前陰影增寬。拍攝X線平片主要是用于除外其他類型的上頸段損傷以及用于對枕齒間距的測量(圖3)。在正常情況下，成年人的枕齒間距為4～5mm，超過6mm則表明枕寰關(guān)節(jié)半脫位或脫位。
2.CT或MRI 對診斷具有決定作用，并可顯示枕骨髁骨折征。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥
常可并發(fā)四肢癱瘓及生命中樞危象。
枕頸關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.頭顱固定 一旦懷疑為枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)立即采用最穩(wěn)妥的辦法將頭頸部確實固定，其中以Halo顱骨牽引最為常用(圖4)
2.呼吸機的應(yīng)用 伴脊髓損傷者，多需立即用呼吸機控制呼吸，并需對其心臟、血壓及全身狀態(tài)進行監(jiān)護。
3.脫水劑 用量稍大于一般頸髓損傷，持續(xù)時間不應(yīng)少于5天，并應(yīng)注意胃腸道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
4.其他 包括氣管切開，預(yù)防褥瘡、尿路感染及墜積性肺炎等并發(fā)癥。
5.后期病例 傷后3個月以上者，如有枕寰不穩(wěn)，可行后路植骨融合術(shù)。常用的術(shù)式有兩種：枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)枕頸融合術(shù)及枕頸鋼板或魯氏棒內(nèi)固定術(shù)。對伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，尚應(yīng)切除寰椎后弓。
枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷治療中的常用手術(shù)簡介，用于枕頸融合的手術(shù)種類較多，且大多需借助復(fù)雜的技術(shù)與設(shè)備，因此在選擇時應(yīng)注意。
(1)枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)枕頸融合術(shù)：
①手術(shù)適應(yīng)證：主要用于各種原因所引起的、一般不伴有神經(jīng)受壓癥狀的枕頸不穩(wěn)者，對同時有頸髓神經(jīng)受壓迫的病例，則應(yīng)同時行寰椎后弓切除術(shù)。由于本術(shù)式明顯影響頸椎的旋轉(zhuǎn)功能，因此一般情況下不宜用于寰樞椎不穩(wěn)者。
②特種器械，除一般頸后路器械外，應(yīng)準備數(shù)把鑿刃鋒利的骨鑿(鑿刃寬度0.8～1.5cm)，每次使用后將鑿刃磨銳。
③手術(shù)步驟：現(xiàn)將臨床上常用的術(shù)式操作程序介紹如下：
A.體位及麻醉：一般取俯臥位，頭部固定于特定的制式或自制式頭頸固定架上。多選用局部浸潤麻醉(分層注射)、氣管插管麻醉或清醒插管加局部麻醉。
B.切取髂骨條：先切取髂骨塊備用，一般以長條狀為宜，其大小(寬×長)為(1～1.5)cm×(7～12)cm，并將其自中央部劈開分成兩片，或選用人造骨取代。
C.切口：按一般頸后路術(shù)式切口，但應(yīng)偏上方。此處出血甚多，可采用皮膚夾止血，或使用梳式拉鉤快速將其牽開止血。
D.銳性剝離兩側(cè)椎旁肌：首先暴露頸2～3棘突，并用紗布條充填止血。之后，向上分離，顯露枕骨粗隆部，達枕骨大孔后緣1cm處。在此過程中應(yīng)保留粗隆外層骨膜和部分肌纖維及其血供，尤其是在中部(圖5)。
E.鑿取帶骨膜瓣的枕骨骨片：先用尖刀片于枕骨粗隆部呈條狀切開骨膜，其寬度為2～2.5cm，長4～5cm，而后按此大小用鋒利的骨鑿由上而下將枕骨粗隆部外板呈片狀鑿下。操作時應(yīng)邊鑿邊將骨片向下翻轉(zhuǎn)，并務(wù)必保持骨片的完整性與連續(xù)性。骨片止于枕骨大孔后緣1～1.5cm處，并與局部骨膜和肌瓣相連。
翻下的骨片其粗糙面向外，頂端達頸2棘突處(圖6)。
F.在第2頸椎棘突剪一缺口：用骨剪將第2頸椎棘突上方自基底部呈“V”形剪除，但保留其下方完整，并使其與下一椎節(jié)的棘間韌帶相連(圖7)。
G.翻轉(zhuǎn)骨片：將枕骨片向下翻轉(zhuǎn)，并嵌于第2頸椎棘突上方的缺口處(圖8)。之后，再將髂骨片置于枕骨骨片外方，其頂端與枕骨缺損處相抵住，下方嵌在第2頸椎棘突上方。植骨片左、右各一，也可用長骨條取代。
H.固定植骨片：用鈦絲線或一般的10號尼龍線將植骨片及翻轉(zhuǎn)的枕骨粗隆骨片一并結(jié)扎，該線應(yīng)穿過植骨片上方的圓孔以防滑脫。此后檢查植骨塊是否穩(wěn)定，對不穩(wěn)定者，可用同一材料線將骨塊與第2頸椎棘突下方的棘間韌帶縫合(圖9)。
④手術(shù)注意要點：除一般問題外，主要是在對寰椎或枕寰關(guān)節(jié)顯露或操作時，一定要避免傷及椎動脈(Ⅴ-Ⅲ段)，該動脈距寰椎后弓中線約16～20mm，切記!
⑤術(shù)后處理：除按一般頸后路手術(shù)要求外，對這類患者翻身時必須十分小心，以防骨塊滑動而通過第1頸椎上方或下方刺傷或壓迫脊髓，或影響骨性融合。一般在術(shù)后3～6周內(nèi)采用上、下石膏床翻身。3～6周后可上頭-頸-胸石膏起床活動(圖10)。
(2)枕頸魯氏棒內(nèi)固定：如圖11所示，將預(yù)制成與枕頸部曲度相似的魯氏棒固定至枕骨粗隆、第1頸椎及第2頸椎椎板處。在操作時應(yīng)細心，尤其是貫穿鋼絲時應(yīng)特別小心，切勿傷及前方的神經(jīng)及血管等組織。
(3)寰椎后弓切除加枕頸融合術(shù)：
①手術(shù)適應(yīng)證：寰椎后弓切除加枕頸融合術(shù)主要用于枕頸(寰)或寰樞關(guān)節(jié)脫位病例，尤其是對寰椎后弓直接壓迫脊髓引起癥狀，甚至癱瘓，并經(jīng)保守療法無效者，均可考慮選用此術(shù)式。
②特殊手術(shù)器械： 除前者所需器械外，尚應(yīng)包括分離、顯露及切除寰椎后弓的各種器械(用于寰椎后弓前緣的松解及分離等)及四關(guān)節(jié)尖頭咬骨鉗(又名第1頸椎咬骨鉗)等(圖12)。
③手術(shù)步驟：
A.顯露局部：按前法依次切開、分離諸層組織，充分暴露枕骨粗隆至第3頸椎解剖段。
B.游離后弓：先用尖刀在寰椎后弓中部橫向切開骨膜，再用特種剝離子將其向上下兩側(cè)剝離，直達后弓前方，其寬度一般為1.8～2.0cm。操作時切勿過深
過寬，以防誤傷深部生命中樞所在的延髓及第3段椎動脈(圖13)。
C.切除后弓后部骨質(zhì)：先用四關(guān)節(jié)尖頭咬骨鉗將后弓背側(cè)骨質(zhì)切除(后斷面的1/3～1/2)，寬度在1.5cm左右。操作不便時可用手巾鉗將后弓輕輕提起(切勿突然松手，更不可向前方加壓)，然后再切除后弓外層骨質(zhì)(圖14～15)。
D.切除后弓前部骨質(zhì)：先用薄型寰椎后弓剝離器再次對后弓前方進行分離，確認與硬膜囊壁無粘連后用特種薄型椎板咬骨鉗逐小塊逐小塊地將其切除;每次咬骨之前仍需先行分離，總寬度達1.5～2.0cm即可，不宜超過2.2cm，以防誤傷椎動脈。之后將殘端修平，切勿留有骨刺(圖16)。
E.切取枕骨骨瓣及植骨：按前法進行。切取前應(yīng)將第1頸椎后弓缺損處加以保護，一般多采用吸收性明膠海綿及帶線腦棉覆蓋其表面。操作時務(wù)必小心，防止各種器械突然墜落該處而發(fā)生意外。
④術(shù)后處理：與前者基本相同。此外，尚需注意以下3點：
A.術(shù)后使用脫水劑，一般持續(xù)3～5天。
B.翻動身體時應(yīng)小心：翻身時需用前后兩片石膏床固定或在顱骨牽引下(Halo裝置亦可)進行(圖4)。
C.特別注意防止對手術(shù)處的震動：切忌對上頸部引起震動的動作，亦應(yīng)避免對頭頸部的扭曲及側(cè)向暴力(或較一般為重的外力)，稍有不慎易引起死亡。作
者曾遇到1例術(shù)后15天、神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好的患者，其妻在替他洗下肢時兩人發(fā)生口角，妻子用力將其大腿向上(頭側(cè))一推，患者當即呼吸心跳停止，經(jīng)急救無效死亡。
(二)預(yù)后
這種損傷的預(yù)后大多較差，尤以損傷嚴重及初期處理不當者更差。除現(xiàn)場或在急救中死亡者外，一般患者多伴有程度不同的殘留癥狀，包括脊髓神經(jīng)刺激
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