曲霉球
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曲霉球是一種易于識別的和最常見的非侵入性真菌球。其他真菌特別是毛霉菌屬偶爾也可以發(fā)生肺真菌球，但以曲霉最為好發(fā)。
目錄 |
曲霉球的病因
(一)發(fā)病原因
曲霉球是一種曲霉寄生于肺部空洞內(nèi)，菌絲及細(xì)胞殘渣等在空洞內(nèi)形成一種球體。除曲霉外，毛霉、彼伊德霉樣真菌和念珠菌等偶然也可引起類似病變，但曲霉是最常見的，曲霉只以菌絲的形式生長，菌落顏色多樣。呈絨狀或絮狀，比較穩(wěn)定。
(二)發(fā)病機(jī)制
曲霉球最常發(fā)生于已經(jīng)存在的肺空洞內(nèi)，包括肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、結(jié)節(jié)病、組織胞質(zhì)菌病、強(qiáng)直性脊柱炎、惡性腫瘤等疾病形成的肺空洞，偶爾見于胸膜腔特別外科瘢痕或胸膜粘連形成的腔隔內(nèi)。曲霉入侵和植入空洞，屬于腐物性寄生，僅伴輕微的組織侵犯。生長在空洞內(nèi)的曲霉球其引流和血供較差。曲霉球本身由曲霉絲纏繞包裹而成。曲霉生長于洞壁，好侵犯局部結(jié)構(gòu)特別是血管，但很少侵犯肺實質(zhì)或經(jīng)血管擴(kuò)散。少數(shù)情況下曲霉球可以改變其良性慢性過程而變?yōu)榍秩胄缘?，甚至可以致命。關(guān)于曲霉球的生命周期，有研究表明其早期向腔內(nèi)生長，最終出現(xiàn)X線上的球形陰影，其中曲霉或為活菌，亦可以有死菌。轉(zhuǎn)歸取決于活菌和死菌何者占優(yōu)勢，若局部環(huán)境不利于曲霉生長，曲霉最終液化和咳出。死亡曲霉的殘留球形病灶偶有鈣化。
另有一類患者肺部原無空洞，初起僅為局部肺組織的不規(guī)則浸潤，邊緣模糊。然而隨病情發(fā)展不規(guī)則浸潤漸成圓形，邊緣變得清楚并形成空洞，產(chǎn)生曲霉球。此類型極少見，目前研究亦少。
曲霉球的癥狀
肺曲霉球的最常見癥狀是咯血，發(fā)生率50%～90%，咯血量亦多變化，從很少量到大量致死性咯血不等?？┭蛴袔追N假設(shè)，如隨呼吸運(yùn)動曲霉球?qū)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管的機(jī)械性摩擦與損傷，曲霉內(nèi)毒素所致溶血作用與抗凝作用?？斩幢谘艿木植啃郧治g可能也是一種參與因素。其他常見癥狀有慢性咳嗽。偶有體重減輕。除非合并細(xì)菌性感染，患者一般無發(fā)熱。毗鄰胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染，個別病例可導(dǎo)致支氣管胸膜瘺。部分患者呈現(xiàn)隱匿性過程，持續(xù)多年無癥狀，但絕大多數(shù)最終出現(xiàn)癥狀。曲霉球本身很少有體征，依基礎(chǔ)疾病的范圍、性質(zhì)和部位不同，可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征。
典型X線征象對肺曲霉球具有很高診斷價值。另一方面，隱源性咯血而X線無確定病變發(fā)現(xiàn)者也應(yīng)考慮到本病可能。影像學(xué)上曲霉球具有特征性征象，但需要與其他真菌球、空腔化錯構(gòu)瘤、肺癌、肺膿腫和棘球蚴囊腫等相鑒別。
痰培養(yǎng)可以確認(rèn)曲霉的存在，但陽性率不高。纖支鏡檢查包括防污染技術(shù)采集下呼吸道標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗及經(jīng)支氣管肺活檢(病灶)可以提高曲霉球診斷的敏感性和特異性，有助于與其他真菌球或肺球形病灶相鑒別?；顧z時應(yīng)在影像學(xué)監(jiān)視下對準(zhǔn)曲霉球，不要損傷洞壁，以防出血。合并胸膜病變者亦可采用胸膜活檢。
血清免疫學(xué)檢查對診斷有幫助。血清沉淀者抗體陽性率幾近100%，對X線可疑曲霉球患者的鑒別診斷具有很高敏感性和特異性。皮膚試驗在曲霉球的陽性率僅22%，顯著低于ABPA(陽性率99%)。
曲霉球的診斷
曲霉球的檢查化驗
痰培養(yǎng)可以確認(rèn)曲霉的存在，但陽性率不高。纖支鏡檢查包括防污染技術(shù)采集下呼吸道標(biāo)本。
支氣管肺泡灌洗及經(jīng)支氣管肺活檢(病灶)可以提高曲霉球診斷的敏感性和特異性，有助于與其他真菌球或肺球形病灶相鑒別?；顧z時應(yīng)在影像學(xué)監(jiān)視下對準(zhǔn)曲霉球，不要損傷洞壁，以防出血。合并胸膜病變者亦可采用胸膜活檢。
血清免疫學(xué)檢查對診斷有幫助。血清沉淀者抗體陽性率幾近100%，對X線可疑曲霉球患者的鑒別診斷具有很高敏感性和特異性。皮膚試驗在曲霉球的陽性率僅22%，顯著低于ABPA(陽性率99%)。
X線上曲霉球表現(xiàn)為肺空洞或胸膜腔內(nèi)圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態(tài)。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長的半月形透亮帶。有學(xué)者曾在2例X線平片、體層片和支氣管造影片均無陽性發(fā)現(xiàn)的隱源性大咯血患者應(yīng)用支氣管動脈造影定位后行手術(shù)治療，病理發(fā)現(xiàn)1cm左右的細(xì)小支氣管囊腫繼發(fā)曲霉球。胸部CT檢查特別是高分辨CT的應(yīng)用為發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲霉球和鑒別診斷提供了有用技術(shù)。
曲霉球的鑒別診斷
影像學(xué)上曲霉球具有特征性征象，但需要與其他真菌球、空腔化錯構(gòu)瘤、肺癌、肺膿腫和棘球蚴囊腫等相鑒別。
曲霉球的并發(fā)癥
曲霉球的西醫(yī)治療
(一)治療
由于曲霉球的自然病程難以預(yù)計，不同處理措施(不用藥、內(nèi)科藥物治療、外科切除)的指征頗多爭議。除疾病本身外，治療措施尚應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病綜合考慮，因此治療應(yīng)當(dāng)個體化。無癥狀或癥狀輕微者可進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。有癥狀、但不適宜或拒絕手術(shù)者可試用藥物治療。據(jù)認(rèn)為現(xiàn)有抗真菌藥物中僅有兩性霉素B和伊曲康唑有效。前者亦有人推薦采用空洞內(nèi)注射療法。手術(shù)切除是惟一根治治療，適用于反復(fù)咯血或存在影響預(yù)后的危險因素時。據(jù)報道，圍術(shù)期應(yīng)用兩性霉素B可減少支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。倘若患者肺功能受損不能勝任手術(shù)時，為控制大咯血，支氣管動脈栓塞是非常有效的治療，但遠(yuǎn)期療效尚欠理想。有人稱放射治療促使曲霉球周圍血管閉塞有助于止血，但未得到公認(rèn)。
(二)預(yù)后
5%～10%曲霉球病人因大咯血致死。然而這些病人中大多數(shù)，其基礎(chǔ)疾病是影響生存的最重要因素。
曲霉球的護(hù)理
目前尚無資料。
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