放射診斷/肺結核
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肺結核（Pulmonarytuberculosis）是由人型或牛型結核桿菌引起的肺部慢性傳染病。X線檢查在結核病的防治上占有重要的地位，不但能發(fā)現(xiàn)早期病變，還能確定病變的部位、范圍、性質和類型及發(fā)展情況，提供臨床決定治療方案和觀察治療效果，故在防癆或診斷治療方面已成為一種主要檢查方法。
肺結核病的發(fā)病和發(fā)展一般決定于結核菌的數(shù)量、毒力、機體的抵抗力，包括免疫性和過敏性反應的強弱。如初次感染結核菌時，因機體缺乏免疫力，產生滲出性炎癥灶，易連累淋巴管或血管，引起肺門或縱隔淋巴結核及血行播散性結核。但由于過敏反應低，較少產生病灶壞死，液化和形成空洞。當肺部再次感染結核，過敏反應增強時，肺部病灶容易產生壞死和形成空洞。但由于免疫力增強，病灶又易為纖維組織包圍，發(fā)展趨向緩慢而局限。一九七八年全國結核病防治工作會議制訂了我國新的肺結核分類法，分為下述五個類型。
（一）分類
1．原發(fā)型肺結核（Ⅰ型）（Primary tuberculosis）原發(fā)型肺結核為初次感染所發(fā)生的結核，多見于兒童及青年。初期癥狀多不明顯，可有低熱、微咳、盜汗及食欲減退等。包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。
（1）原發(fā)綜合征：結核桿菌初次侵入肺組織后，多在肺中部靠胸膜處發(fā)生急滲出性的原發(fā)病灶。其周圍肺泡內充滿滲出液而形成病灶周圍炎，范圍多數(shù)為0.5－2cm。結核桿菌自原發(fā)病灶所屬淋巴管蔓延到肺門淋巴結。淋巴管因感染發(fā)炎而增厚，表現(xiàn)為數(shù)條索狀致密影把原發(fā)灶與肺門連接在一起。結核的感染引至肺門淋巴結后，淋巴結迅速發(fā)生干酪化。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶一淋巴管炎一淋巴結炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象（圖3-21）。肺內原發(fā)病灶絕大多數(shù)在4-6個月內吸收。病灶如產生干酪性變，可形成結核性肉芽腫，機體產生免疫力，干酪樣物質逐漸濃縮，原發(fā)病灶纖維化，鈣化而愈合。有些患者因機體抵抗力差，侵入的結核桿菌數(shù)量多，毒力強，致原發(fā)病灶進行性發(fā)展。病灶可直接向周圍肺組織擴展，或者干酪性變、液化，與支氣管相通成為空洞。尚可經支氣管向肺內其它肺野播散。有的還可連累鄰近胸膜、心包，有的腫大的淋巴結壓迫或直接侵入鄰近支氣管而產生肺不張。
圖3-21 原發(fā)綜合征
（2）胸內淋巴結結核：原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結炎常伴不同程度的干酪壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結核即表現(xiàn)為肺門部有腫大淋巴結或縱隔淋巴腫大，是為胸內淋巴結結核。
X線表現(xiàn)：根據(jù)腫大淋巴結的輪廓清楚與否，分為二型：
①腫瘤型：特異性的結核性肉芽組織和淋巴結內的病灶周圍炎使淋巴結顯著腫大。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形邊緣清楚的致密腫塊影片（圖例－22）。氣管旁的淋巴結腫大，表現(xiàn)為上縱隔兩旁的凸出影；氣管支氣管淋巴結群則位于肺門區(qū)，以右側為顯著；氣管隆突下淋巴結腫大時，在正位上不易顯示，必須斜位或側位檢查才能辯認。
②炎癥型：主要為腫大的淋巴結同時伴有淋巴結周圍炎，X線表現(xiàn)為肺門影增大，邊緣模糊，邊界不清楚（圖3-23）。
圖3-22 支氣管淋巴結結核腫瘤型
圖3-23 支氣管淋巴結結核炎癥型
淋巴結內的干酪樣病灶難以完全吸收，逐漸通過纖維化、鈣化而愈合。有時只部分愈合，成為體內潛伏病灶。
2．血行播散型肺結核（Ⅱ型）（圖3-24，3-25）大量結核菌一次或短期內多次侵入血循環(huán)引 起全身性粟粒性結核。若少量結核菌在一段時期內分批進入血循環(huán)，則成為亞急性或慢性血行播散型肺結核。
圖3-24 急性粟粒型肺結核
圖3-25 侵性血行播散型肺結核
急性粟粒型結核（Acutemiliary tuberculosis）X線表現(xiàn)為兩側肺野內均勻一致、大小相等的、從肺尖到肺底的粟粒狀致密影。所謂“三均勻是急性粟粒性肺結核特征性改變。粟粒直徑約2mm左右，邊界較清楚。如伴有病灶周圍炎時，則邊緣較模糊。經過適當治療后，病灶可在數(shù)月內逐漸吸收，偶爾以纖維硬結或鈣化而愈合。
慢性或亞急性血行播散型肺結核：（Chronic disseminated pulmonary tuberculosis）由于病灶系多次血行播散形成，故X表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分而不均的多種性質的病灶。“三不均勻”現(xiàn)象為慢性或亞急性血行播散型肺結核的特點。病灶的分布一般自一側或兩側肺的上野開始，逐漸向下蔓延。陳舊的硬結灶大部位于肺尖及鎖骨下，新的滲出或增殖病灶大部位于下方。本型結核發(fā)展較慢，經治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。
3．浸潤型肺結核（Ⅲ型）（Infiltrative pulmonary tuberculosis）（圖3-26，3-27，3-28） 浸潤型肺結核系繼發(fā)性肺結核，為成年結核中最常見的類型。為已靜止的原發(fā)灶復發(fā)或播散為其內源性，亦可為外源性再感染。早期浸潤病變，多局限在一側或兩側的肺尖和鎖骨下區(qū)及下葉背段，范圍較大者也可彌漫于整個肺段或肺葉（多在右側）。病變發(fā)展較復雜，早期浸潤可以完全吸收，但一般多為時好時壞的慢性過程。故X線表現(xiàn)為多種性質的病灶同時存在，如滲出、增殖、干酪化、結核空洞、纖維性變及鈣化、播散等都可見到，但一般以某種性質的病變?yōu)橹鳌?/p>
圖3-26 左上浸潤型肺結核，鎖骨上區(qū)浸潤，軟性病灶。
圖3-27 兩肺上部浸潤型肺結核，有炎淋巴管，右肺有滲出病灶及薄壁空洞，左肺上部厚壁空洞。
X線表現(xiàn)：常為多種多樣的表現(xiàn)。多見于肺尖和鎖骨下滲出病灶，邊緣模糊片狀影，甚至可累及整個肺段或肺葉，以右肺上葉多見。其中可有空洞形成，多為圓形或橢圓形，可以單發(fā)或多發(fā)，洞壁厚薄不一，視其周圍炎性浸潤程度不同而異。
結核性空洞常位于上葉后段或尖段以及下葉背段，以右側為多。除非有支氣管阻塞，一般無液平；在大多數(shù)病例中附近有散在的衛(wèi)星病灶，有索條狀影與肺門相連。對側肺中部或兩側中、下部可有由支氣管播散而來的散在斑點或斑片狀影。浸潤型肺結核可有下列特殊形式。
（1）結核球（Tuberculona）：為纖維組織包繞干酪樣結核病變或阻塞性空洞被干酪物質充填而形成的球形病灶，呈圓形、橢圓形或分葉狀，多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)。多見于鎖骨下區(qū)，其直徑在2～3cm.一般表現(xiàn)為球形塊狀影，輪廓清楚，密度不均可含有鈣化灶或透光區(qū)，周圍可有散在的纖維增殖性病灶，常稱為“衛(wèi)星灶。
（2）干酪性肺炎（Caseous pneumonia）：多見于機體抵抗力降低，對結核菌高度過敏的患者，大量結核菌侵入肺組織而迅速引起干酪樣壞死性改變。
X線表現(xiàn)：（圖3-28）一個肺段或肺葉實變，密度不均勻，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較大葉性肺炎為高。多發(fā)生于右肺上葉，用高電壓攝片或斷層攝影時，其中有多處不規(guī)則的蟲蝕樣空洞影。該肺葉往往因有纖維化而部分萎陷。其余肺野可伴有支氣管播散，而形成多數(shù)散在的小葉性干酪性肺炎。
4．慢性纖維空洞型肺結核（N型）（Chronicfibrocavitary pulmonary tuberculosis）慢性維維空洞型肺結核是一種晚期的結核病變，多由各型肺結核繼續(xù)發(fā)展的結果。由纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。病肺常有不同程度的萎陷，且常伴有其它肺區(qū)過度膨脹，肺大泡形成和胸膜增厚，粘連，支氣管擴張及慢性肺原性心臟病等。
X線表現(xiàn)：在肺上、中部顯示大量條索狀或一狀致密影，其中有多發(fā)、不規(guī)則的空洞存在。可常有上部胸膜增厚，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺門影上移、中、下肺部常有肺氣腫，肺紋呈垂柳狀。兩肺中、下部有支氣管播散病變（圖3-29）
圖3-28 右上干酪性肺炎，大葉實變中有多數(shù)小透光區(qū)，左肺中、下部有散在病灶
圖3-29 右上慢性纖維空洞型肺結核
如為單側慢性纖維空洞型肺結核或一側更嚴重時，常見心臟氣管向患側移位。
5．結核性胸膜炎（V型）（Tuberculouspleuritis）見胸膜病變。
（二）病變范圍及空洞部位的表示法。
病變范圍以分數(shù)示之、按左、右側，分上、中、下野記載，右側病變記載在橫線以上，左側記載在橫線以下，一側無病變者以（－）表示。有空洞者在相應肺野加“0”號。如右肺上野浸潤型肺結核有空洞形成，則可寫為：上0/－。
（三）活動性及轉歸：
在判斷病人的活動性及轉歸時，可綜合病人的臨床表現(xiàn)，肺內病變，空洞及痰菌等情況決定。
1．進展期 凡具備下述一項者屬進展：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內結核桿菌陽性。
2．好轉期 凡具備下述一項者屬好轉：病變較前吸收好轉;空洞閉合或縮小；痰內結核桿菌陰性。
3．穩(wěn)定性 病變無活動性，空洞閉合，痰內結核桿菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次）均達六個月以上。如空洞仍存在，則痰內結核桿菌連續(xù)陰性一年以上。
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