并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核
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脊柱結(jié)核合并癱瘓的發(fā)生率大約在10%左右，以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱的最多見，頸椎結(jié)核發(fā)生四肢癱瘓的次之，腰椎椎管管徑寬大，內(nèi)容物為馬尾，故腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓的極為罕見。脊椎附件結(jié)核少見，一旦發(fā)病，容易發(fā)生截癱。
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并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
由于脊柱結(jié)核破壞椎體，致使椎體被壓縮、膿液、結(jié)核肉芽組織，干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管，壓迫脊髓而致癱。
(二)發(fā)病機(jī)制
脊柱結(jié)核并發(fā)的截癱可分為早期癱瘓和遲發(fā)性癱瘓兩種。早期癱瘓發(fā)生于病灶活動期，此期，膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管，壓迫脊髓，如果及時清除了壓迫物質(zhì)，截癱完全可以恢復(fù);有時，膿液進(jìn)入椎管前半部，使脊髓動脈發(fā)生栓塞，導(dǎo)致脊髓的永久性損害。
遲發(fā)性癱瘓發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年，致癱的原因主要是瘢痕組織對脊髓形成壞形壓迫。愈合很多年后出現(xiàn)癱瘓的患者大都有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性骨折脫位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素。遲發(fā)性癱瘓也可起源于脊髓血管的栓塞(表1)。
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的癥狀
除了有脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。首先出現(xiàn)束帶感。束帶感的部位和病變節(jié)段一致，是神經(jīng)根受刺激的結(jié)果。然后出現(xiàn)癱瘓。最早出現(xiàn)運動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。以胸椎結(jié)核為例，通常發(fā)病緩慢，首先覺得下肢無力，走上坡路時非常費力，平時行走有踩踏棉被的感覺。接著就被人發(fā)現(xiàn)走路僵硬、顫抖無力，還容易絆倒。最后走剪刀步，呈痙攣狀態(tài)，需要用拐杖輔助行走，直至臥床不起或依賴輪椅生活。也有大量膿液涌入椎管內(nèi)產(chǎn)生急性脊髓受壓者，表現(xiàn)為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過去后，仍發(fā)展成痙攣性癱瘓。在頸椎結(jié)核病例，則還有上肢運動障礙。在檢查時可以測試出與病灶節(jié)段一致的感覺缺失平面。大小便障礙中以排尿障礙為主，最初為尿潴留，有尿意，但尿不能排出;膀胱反射功能恢復(fù)后，則表現(xiàn)為尿失禁。大便功能障礙一般較輕，有便秘和腹脹，大便失禁者少見。對每個病例應(yīng)按截癱指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)給予評分。
依據(jù)病史、全身癥狀、局部表現(xiàn)、X線、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)，診斷不難。
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的診斷
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的檢查化驗
紅細(xì)胞沉降率增快。
CT和MRI檢查可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號，以幫助估計預(yù)后。
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的并發(fā)癥
頸椎結(jié)核常并發(fā)四肢癱瘓，胸椎結(jié)核則致雙下肢癱瘓。
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：目前暫無相關(guān)資料。
術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核的西醫(yī)治療
手術(shù)治療：
一.椎管前外側(cè)減壓術(shù)
先由Capner倡導(dǎo)設(shè)計，后經(jīng)Alexander(1946)和Dott(1947)改進(jìn)。
1.體位
側(cè)臥位，并使軀干向前傾斜與手術(shù)臺成60°角，選擇膿腫大的、截癱重的一側(cè)在上為手術(shù)一側(cè)，下肢屈寬45°、屈膝90°,兩下肢間墊以軟枕，膝關(guān)節(jié)、骨盆約束帶固定以維持體位。
2.麻醉
氣管內(nèi)插管全麻。
3.操作步驟
(1)切口 在術(shù)側(cè)背部脊柱旁以病椎為中心，作弧形或直線切口，弧形切口頂點距離突中線8cm，切口長12～14cm。
(2)手術(shù) 切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜，再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、后下鋸肌沿切口方向逐層切開，并向外側(cè)剝離牽引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌較薄處縱行切開，分別將該肌向兩邊牽開，就可見到與病椎相對應(yīng)需要切除的2～3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離，直至肋骨頸和橫突，并在肋骨頸處切斷，距橫突外側(cè)6cm剪斷肋骨另一端，取出肋骨，用圓頭骨膜剝離器沿肋骨，將其內(nèi)下面骨膜剝開，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨頭，利用橫實為支點，撬出肋骨并沒有，此時間即可見膿液溢出，吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床與胸膜間隙，將胸膜向前鈍性推開擴(kuò)大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中內(nèi)容物、干酪物質(zhì)和死骨。
游離肋間神經(jīng)并加以保護(hù)，結(jié)扎肋間血管，以肋間神經(jīng)為向?qū)В业?a href="/w/%E6%A4%8E%E9%97%B4%E5%AD%94" title="椎間孔">椎間孔，用小咬骨鉗Kirreson擴(kuò)大之，隨即切除弓根，顯露椎管的側(cè)方，即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根，切切實實除的數(shù)目以病變范圍為定，一般2～3個即可。這時病椎的后方即椎管的側(cè)前方，壓迫脊髓的干酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切，注意勿觸碰脊髓，脊髓硬膜周圍包繞的結(jié)核肉芽組織，或環(huán)形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應(yīng)一并剝離切除。如病椎嚴(yán)重后突壓迫脊髓，或?qū)⒑笸坏?a href="/index.php?title=%E9%AA%A8%E5%B5%B4&action=edit&redlink=1" class="new" title="骨嵴（尚未撰寫）" rel="nofollow">骨嵴部分切除，以達(dá)到充分脊髓減壓的目的。減壓后脊髓(病灶治愈型)表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。
脊髓減壓過程中，盡可能保留椎體的橫突，不應(yīng)切除椎板及其上下關(guān)節(jié)突否則將影響脊柱的穩(wěn)定性。
二.經(jīng)胸病灶清除兼椎管前外側(cè)減壓術(shù)
1.麻醉
胸椎2～3～4結(jié)核或胸椎11～12結(jié)核病人采取不正當(dāng)手段取支氣管插管全麻。手術(shù)時術(shù)側(cè)肺萎縮陷手術(shù)野寬敞便于操作。
2.體位
側(cè)臥位，軀干與兩上肢固定同前。
3.操作步驟
(1)切口 胸部后外側(cè)切口以胸椎病灶為中心，選擇合適水平的切口。以胸椎7～9結(jié)核并截癱者為例，經(jīng)截癱重、椎旁膿腫大的一側(cè)，切除第7或肋骨進(jìn)胸;胸椎10～11～12結(jié)核者，切除第9或10肋骨進(jìn)胸施行病灶清除椎管減壓術(shù)。
(2)手術(shù) 顯露胸椎病灶的步驟與方法請參閱有關(guān)章節(jié)。
三.椎管前外側(cè)減壓術(shù)
在病變椎體的側(cè)方沿已截斷的肋骨頭、頸的方向橫向切開壁層胸膜，與椎旁膿腫清除的縱行切口垂直相遇呈T形。
①經(jīng)胸病灶清除及前外側(cè)減壓術(shù)示意圖 1.病灶清除 2.椎管減壓 3.椎前膿腫 4.右肺 5.左肺
②椎管減壓椎旁T形切口位置
從橫切口剝離肋骨殘端和肋骨頭并切除上下椎體弓根，在這過程不切除手術(shù)側(cè)的橫突、上下關(guān)節(jié)突和椎板以保持脊椎的穩(wěn)定性。
清除壓脊髓諸結(jié)核物質(zhì)的方法同前述有關(guān)章節(jié)，不再重復(fù)。
根據(jù)椎體破壞情況可利用已截除的肋骨或另取髂骨塊行椎間植骨以重建脊柱的穩(wěn)定性。脊椎病灶徹底止血后，沖洗干凈椎旁的T形切口，用絲線間斷全層縫合。于術(shù)側(cè)第7或8肋間腋后線處放置閉式引流管，按層閉合胸腔。
術(shù)后處理：繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，并給予抗感染藥物。截癱平面較高。肋間肌麻痹排痰無力者應(yīng)協(xié)助排痰，預(yù)防呼吸道感染或肺不張等并發(fā)癥。閉式引流保持通暢以免胸腔積液，同時注意處理腹脹，以免影響肺通氣功能。
預(yù)后：早期診斷，早期手術(shù)病灶清除，截癱常能大部分或部分恢復(fù)。否則，很難恢復(fù)。
并發(fā)截癱的脊柱結(jié)核吃什么好？
1.注意給營養(yǎng)豐富和易消化的食品,必須滿足蛋白質(zhì),無機(jī)鹽和總熱量等的供給.蛋白質(zhì)每日 5～2g/kg體重,豆類及動物蛋白應(yīng)占膳食蛋白的50% ,魚及畜肉含蛋白質(zhì)約為15～20%,雞蛋為11～14% ,黃豆含蛋白質(zhì)高達(dá)40%左右,谷類為植物蛋白,一般含蛋白7～10%。
2.注意膳食纖維,增加胃腸蠕動,食物不可過于精細(xì),以免發(fā)生便秘.
3.多飲水并常吃半流質(zhì)食物,要保證癱瘓病人有充足的水分供應(yīng),如無禁忌,應(yīng)攝入足夠的液體,每天至少2000ml,以免糞便干燥。
4.忌濃茶,酒類,咖啡和辛辣刺激性食物.
5.碳水化合物適量,過多的碳水化合物導(dǎo)致過多的熱量,增加體內(nèi)脂肪。
6.飲食中應(yīng)多用植物油,如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等。以利于潤滑腸道,緩解便秘。
7.食用富含維生素B1的食物,如粗糧、麥麩、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。
8.多用果汁、新鮮水果及果醬等食物,這些食物含有糖及有機(jī)酸,皆有助于腸蠕動。此外,蜂蜜、生拌黃瓜、苤藍(lán)、蘿干、白薯等食物亦能產(chǎn)氣,刺激腸管蠕動。
食譜舉例：
(1)早餐：棗粥(大米100克，棗去核20克)，炒雞蛋(50克)，拌黃瓜絲(100克)。加餐：香蕉(100克)。
(2)午餐：軟米飯(大米50克)，肉絲湯面加菜(掛面50克，精瘦肉20克，菜葉50克)，肉末豆腐( 豆腐100克，牛肉末20克)，炒綠豆芽(100克)。加餐：橘汁200毫升。
(3)晚餐：發(fā)面蒸餅(面50克)，小米粥(小米50克)，肉末炒芹菜丁(芹菜100克，瘦肉末30克)。
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