左后分支傳導(dǎo)阻滯
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左后分支傳導(dǎo)阻滯(left posterior hemiblock，LPH)又稱左后半阻滯。
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左后分支傳導(dǎo)阻滯的病因
(一)發(fā)病原因
左后分支阻滯常見的病因有冠心病，在心肌梗死時(shí)的發(fā)生率為1%左右，因?yàn)樾瓒嘀?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管堵塞導(dǎo)致前壁合并下壁及右心室梗死，或前降支病變導(dǎo)致室間隔廣泛缺血、壞死時(shí)才可能出現(xiàn)，并且極少單獨(dú)出現(xiàn)。其他尚有高血壓病、心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣病變或室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺心病、主動(dòng)脈弓縮窄、高血鉀等。也可見于健康人。
(二)發(fā)病機(jī)制
左后分支阻滯比左前分支阻滯少見。因?yàn)樽蠛蠓种л^短而粗，長(zhǎng)約20mm，粗約6mm，血液供應(yīng)來自左冠狀動(dòng)脈的左旋支和右冠狀動(dòng)脈，有雙重血供;左后分支又位于不易受侵犯的左心室流入道，受血流沖擊較輕。左后分支一旦出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，常提示有較廣泛和嚴(yán)重的病變。也提示已先有或同時(shí)有右束支或左前分支的傳導(dǎo)損害。單獨(dú)的左后分支阻滯較少見。
左后分支傳導(dǎo)阻滯的癥狀
左后分支阻滯本身無明顯癥狀，如其合并右束支阻滯，則會(huì)出現(xiàn)暈厥、抽搐等。
依據(jù)左后分支阻滯心電圖特點(diǎn)：QRS波心電軸為120°左右，為SⅠQⅢ型，QRS波時(shí)限不超過0.10s。排除其他可導(dǎo)致電軸顯著右偏的原因，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化方可診斷。單純左后分支阻滯較少見，但可與右束支、左前分支或中隔支阻滯形成雙束支阻滯或三束支阻滯。故診斷時(shí)應(yīng)特別注意鑒別，避免漏診。此外亦可依據(jù)心電向量診斷標(biāo)準(zhǔn)。
左后分支傳導(dǎo)阻滯的診斷
左后分支傳導(dǎo)阻滯的檢查化驗(yàn)
可有原發(fā)疾病的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果改變。
1.心電圖檢查特點(diǎn)
(1)左后分支阻滯的典型心電圖特點(diǎn)：
①Q(mào)RS電軸右偏+90°～+180°。
②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，q波<0.02s。呈SⅠQⅢ型特點(diǎn)。
③QRS不增寬或輕度增寬，時(shí)限<0.12s。
④Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R波相對(duì)較高，RⅢ>RⅡ。
⑤心前導(dǎo)聯(lián)QRS波無明顯改變，V1導(dǎo)聯(lián)可呈QS型，V2導(dǎo)聯(lián)可呈rS型。
⑥排除其他可導(dǎo)致電軸顯著右偏的原因。
(2)對(duì)左后分支阻滯典型心電圖的詳細(xì)描述：
①關(guān)于QRS電軸右偏值，各報(bào)告不完全相同。有人認(rèn)為在+90°～+120°;有人認(rèn)為>+90°時(shí)即應(yīng)考慮左后分支阻滯，>+120°時(shí)則可診為左后分支阻滯。但大多數(shù)人認(rèn)為還應(yīng)結(jié)合QRS波作出診斷。
②V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)常不出現(xiàn)q波。因?yàn)樽蠛蠓种ё铚腝RS向量環(huán)僅在額面上具有特征性變化，而在水平面上無明顯變化，故胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖無特殊表現(xiàn)。但如果在較低水平部位描記，可出現(xiàn)q波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)有深的S波。
③心電圖顯示QRS心電軸顯著右偏時(shí)，必須結(jié)合臨床才能確定診斷。應(yīng)注意下述情況：
A.在右心室肥厚、肺氣腫、肺心病、肺梗死顯著的垂位心、廣泛前側(cè)壁心肌梗死等疾病時(shí)，心電軸可出現(xiàn)右偏。亦可見于健康的青年人及體型瘦長(zhǎng)者，應(yīng)予以鑒別。
B.在老年人，尤其是患有高血壓、冠心病或左心室肥厚等時(shí)，其心電軸不應(yīng)右偏。如果心電軸>90°時(shí)，應(yīng)考慮有左后分支阻滯。如果心電軸>120°時(shí)則可診斷。
C.成年人患有冠心病、高血壓等病時(shí)，出現(xiàn)心電軸顯著右偏，而又無可引起電軸右偏的其他原因時(shí)，應(yīng)考慮為左后分支阻滯。
D.當(dāng)廣泛前側(cè)壁心肌梗死伴電軸右偏時(shí)，因?yàn)樵摬课坏?a href="/w/%E6%A2%97%E6%AD%BB" title="梗死">梗死本身即可引起心電軸右偏，此時(shí)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，故必須慎重診斷。
④下述動(dòng)態(tài)觀察心電圖表現(xiàn)可幫助診斷：
A.若間歇出現(xiàn)SⅠQⅢ波形并同時(shí)伴有心電軸為120°左右時(shí)，可明確診斷左后分支。
B.若原來呈現(xiàn)SⅠQⅢ的心電軸從基本正常(如130°～60°)逐漸右偏到120°左右時(shí)，并且QRS時(shí)限較前稍增寬約0.02s時(shí)，則可肯定診斷為左后分支阻滯。如果心電軸突然又轉(zhuǎn)至正常，則可更進(jìn)一步肯定診斷。
C.若發(fā)現(xiàn)有下述改變者，可提示或懷疑有左后分支阻滯：
a.原來呈現(xiàn)為正常心電軸的SⅠQⅢ圖形者，在動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)心電軸逐漸右偏，增加達(dá)60°以上者，不論是否達(dá)到120°(有可能在90°)。
b.心電軸120°的SⅠQⅢ圖形者，在動(dòng)態(tài)觀察中，其QRS波的波幅有逐漸或突然地明顯增高，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的R波振幅增高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的S波加深，但是心電軸不再進(jìn)一步右偏。
c.在動(dòng)態(tài)觀察中可以發(fā)現(xiàn)，有上述改變者當(dāng)心室率增快時(shí)或同時(shí)伴有QRS波稍寬(約0.02s)，則左后分支阻滯的可能性增大，其機(jī)制系心率加快可引起左后分支的3相阻滯或左后分支型時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
D.在有左心室器質(zhì)性心臟病時(shí)，心電圖上出現(xiàn)心電軸為120°左右的SⅠQⅢ圖形者，診斷左后分支阻滯的可能性更大。因?yàn)樽笮氖也∽?多伴左心室肥厚)的存在，其向左的心電向量抵消了極顯著的垂位心，肺氣腫、肺心病、右心室肥大或廣泛側(cè)壁心肌梗死等所引起的向右的心電向量。此時(shí)的心電軸120°即系左后分支阻滯所引起。
(3)左后分支阻滯的特殊類型：
①二度Ⅰ型左后分支阻滯：與二度Ⅰ型左前分支阻滯相似。表現(xiàn)為周期性出現(xiàn)QRS電軸逐搏右偏，伴相應(yīng)的QRS波形態(tài)、振幅改變。亦分為3種類型，即直接顯示性文氏型左后分支阻滯、不完全隱匿性文氏型左后分支阻滯及完全隱匿性文氏型左后分支阻滯。
②二度Ⅱ型左后分支阻滯：表現(xiàn)為間歇或交替出現(xiàn)左后分支阻滯圖形，無頻率依賴現(xiàn)象。
③左后分支阻滯掩蓋下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死，可毀壞大量左后分支纖維，則Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)寬達(dá)0.04s的Q波，QRS波寬度也可達(dá)0.12s以上，R波波幅也增大，此系下壁梗死合并左前分支阻滯。
④間歇性左后分支阻滯：此與心率快慢無關(guān)。在心電圖上可見到左后分支阻滯時(shí)而出現(xiàn)，時(shí)而消失。
3.心電向量特征
(1)起始向量向左、向前和向上，額面環(huán)呈順鐘向轉(zhuǎn)位。
(2)起始向量之后為左心室下后部激動(dòng)，環(huán)向下向右展開。
(3)由于左心室后下部激動(dòng)延緩，表現(xiàn)為終末向量傳導(dǎo)延緩。朝向右下，因而形成電軸右偏。但是單純性左后分支阻滯較少，診斷時(shí)應(yīng)除外右心室肥厚、慢性肺心病和側(cè)壁心肌梗死。
4.希氏束電圖特征 如僅左后分支阻滯時(shí)，A-H和H-V間期在正常范圍，即激動(dòng)從房室結(jié)下傳希氏束，經(jīng)右束支和左前分支抵達(dá)心室。如果H-V間期延長(zhǎng)，提示左后分支阻滯伴左前分支和右束支不完全性傳導(dǎo)阻滯。
左后分支傳導(dǎo)阻滯的鑒別診斷
1.左后分支阻滯與下壁心肌梗死的鑒別 左后分支阻滯時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波很高，q波很小，時(shí)間<0.02s;而下壁心肌梗死時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的Q波，r波很低或消失。
2.左后分支阻滯與前側(cè)壁心肌梗死的鑒別 前側(cè)壁心肌梗死時(shí)可有電軸右偏，但在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波。而左后分支阻滯有電軸右偏(120°左右)，但無病理性Q波。
3.左后分支阻滯與右心室肥厚的鑒別 右心室肥厚的心電圖Ⅱ?qū)?lián)呈RS型，R波等于S波，胸導(dǎo)聯(lián)有右心室肥厚圖形。左后分支阻滯Ⅱ?qū)?lián)呈qR型，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群正常。
4.SⅠQⅢTⅢ綜合征 肺梗死時(shí)可表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ圖形，此稱功能性左后分支阻滯。
左后分支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥
如同時(shí)合并右束支傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)暈厥、抽搐等。
左后分支傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防和治療方法
1.積極治療病因，如針對(duì)冠狀動(dòng)脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進(jìn)行治療，可防止室內(nèi)阻滯的發(fā)生和發(fā)展。
2.適當(dāng)勞逸，飲食有節(jié)，按時(shí)起居，適當(dāng)參加體育鍛煉。
左后分支傳導(dǎo)阻滯的西醫(yī)治療
(一)治療
治療主要是針對(duì)原發(fā)病，但應(yīng)定期隨訪，一般不需要特殊處理，也不需安置心臟起搏器。但當(dāng)左后分支阻滯進(jìn)展為雙支或三支阻滯時(shí)，或同時(shí)伴有明顯有關(guān)癥狀如暈厥、抽搐等，應(yīng)考慮安置心臟起搏器。
(二)預(yù)后
左后分支阻滯一旦出現(xiàn)，其病理意義比左前分支阻滯更嚴(yán)重，常表示有彌漫性心肌損害，病變嚴(yán)重，常伴有右束支或左前分支阻滯，構(gòu)成雙束支或三束支阻滯，并易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致暈厥、阿-斯綜合征、心跳驟停等，預(yù)后差。急性心肌梗死并發(fā)左后分支阻滯者預(yù)后不佳，急性期病死率高。心絞痛發(fā)作及肺梗死時(shí)可出現(xiàn)二度Ⅱ型左后分支阻滯。
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