學習技能發育障礙
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學習技能發育障礙指兒童在學齡早期，同等教育條件下，出現學習技能的獲得與發展障礙。這類障礙不是由于智力發育遲緩、中樞神經系統疾病、視覺、聽覺或情緒障礙所致，多起源于認知功能缺陷，并以神經發育過程的生物學因素為基礎，可繼發或伴發行為或情緒障礙，但不是其直接后果。以男孩多見。主要包括特定閱讀障礙、特定拼寫障礙和特定計算技能障礙。該癥病程恒定，不像許多其他精神障礙那樣具有緩解和復發的特點。
目錄 |
學習技能發育障礙的病因
(一)發病原因
臨床觀察及流行病學研究發現，閱讀困難有家族傾向。Sysvia等發現：閱讀困難的發病率為45%以上;雙生子的研究也顯示同卵雙生的同病率比異卵雙生高，有報道其比率為87%∶24%。基因連鎖分析提示：在第15對染色體上存在有以常染色體顯示方式遺傳的基因位點;也有報道在第6位染色體上的基因位點。也有學者采用雙耳分聽技術、電生理方法、皮層血流分析，透示器半邊視野等方法研究腦功能側化，發現閱讀困難兒童有腦結構側化異常，可能為胎兒血內睪酮水平異常，導致發育異常所致。還有學者認為，該類兒童文字系統處理的環節中，出現異常或缺陷;或者是識字模式異常或是語言通路異常。還有一部分是認知方式或空間知覺障礙。也有人認為是內耳前庭功能失調所致。父母和家庭的負性生活事件可以加重此類問題。
(二)發病機制
盡管許多專業研究人士對該癥進行了很多研究，但閱讀障礙的病因和發病機制至今尚未闡明，仍是精神學領域中有待攻關的課題之一。
學習技能發育障礙的癥狀
1.特定閱讀障礙 是學習技能發育障礙中的一種，主要特征為閱讀障礙。這種閱讀障礙是一種詞的識別技能及閱讀理解的明顯的發育障礙，并且是不能以智齡低、智力障礙，教育不當、不充足教育來解釋的。也不是視覺，聽力，神經系統障礙的結果。具體表現如下：
(1)閱讀準確性或理解力明顯障礙，患兒對于閱讀中單詞的辨認能力及朗讀技能均可受累。如不能回憶起所讀的內容，不能從所讀的資料中得出結論或推理，或用一般常識回答所讀特殊故事里的問題，因此不能利用故事里的信息。
(2)在字母書寫系統中，閱讀障礙早期階段可能表現在背誦字母、說出字母正確名稱、詞的分節、讀音的分析或分類等障礙。之后，在口語閱讀方面顯示出不足：朗讀時遺漏字(如“兔子轉身鉆進籬笆底下洞里”讀成“兔子轉身進籬笆洞里”)，加字(如“沒想到她一進洞，就一直不停地往下掉”讀成“沒想到她一進到洞里，就一直不停地往地面上掉”)。念錯字(如將“6”讀成“9”，或把“d”讀成“b”，把“愁”讀成“秋”，“貨物”讀成“貨動”，“搏斗”讀成“博士”，“橫過馬路”讀成“黃過馬路”，“詳細”讀成“羊細”等)。寫錯字(如“就”寫成“龍京”，“黨”寫成“堂”)。替換字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”)將句中的詞或詞中的字母念反(“na”讀“an”“f”讀“t”)，朗讀速度慢，長時間的停頓或不能正確地分節。在中文系統中，閱讀障礙還表現為：音調念錯，念相似結構的音(“狐”念“孤”)，多音字讀錯，讀錯兩個字組成的詞中的一個字，不能區分同音字等。
(3)標準化閱讀技能測驗評分低于相應年齡和年級兒童的正常水平，或低于相應智力的期望水平，達2個標準差以上。嚴重影響與閱讀技能有關的學習成績或日常活動。
(4)除有學業上的失敗外，還可見學校適應問題、與同伴關系的問題、情緒或品行障礙等。
(5)有的閱讀障礙兒童在學前也可表現出一定的語言缺陷，認知功能障礙。如在臨摹圖畫時，他們往往分不清主體與背景的關系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體。學齡期可伴有語言技能障礙，拼讀障礙，計算障礙等;并常伴有多動癥和行為問題。也可伴有語言技能障礙，拼讀障礙，計算障礙等。還有的兒童伴有多動癥和行為問題。合并免疫及自身免疫病者較正常人群多。左利手者多，神經系統體征陽性率高。
(6)國內楊志偉等經系列研究發現，漢語閱讀障礙兒童的主要臨床特點為持續性閱讀技能發展遲滯，并存在多方面的認知功能缺陷。該類兒童較多存在胚胎期神經發育不良，大多數患兒左半球功能比右半球功能差。目前可將該類患兒分為3種亞型：①單純的詞句理解障礙;②單純字形—音/義識別(解碼)障礙;③最常見和最嚴重的即混合型障礙。因此提示我們在教育、培訓、治療漢語閱讀障礙兒童時既要注意全方位的認知能力的提高，也要針對不同兒童的缺陷，采用個體化的方案，既全面又有重點地進行矯治。
2.特定拼寫障礙 也是一種特定學習技能發育障礙，主要特征是特定拼寫技能顯著受損(包括口頭與筆頭正確拼寫單詞的能力都受損)。不能完全歸因于智齡低、視力問題或教育不當等。具體表現如下。
(1)有文字符號書寫表達的學習技能障礙，其準確性和完整性均差，標準化書寫表達能力測驗評分低于其相應年齡和年級兒童的正常水平，或與相應智力期望水平相差2個標準差以上，但閱讀與計算技能在正常范圍。
(2)患兒有持續存在的書寫表達困難史，嚴重影響與書寫表達技能有關的學習成績或日常活動。應當注意患兒的閱讀技能在正常范圍以內，沒有顯著閱讀困難的既往史。
(3)拼寫困難不是任何神經科、精神科或其他障礙的后果。某些拼寫困難病例可伴有書寫問題，但只有書寫問題的兒童不應納入本病。
(4)拼寫困難常伴隨特定閱讀困難發生，此時拼寫困難可持續到青少年期，其特點是拼寫困難常包含了發音錯誤，因此這種閱讀和拼寫問題似乎與語音分析缺陷有關。
3.特定計算技能障礙 指一種以計算技能損害為主的學習技能發育障礙。其缺陷涉及對基本計算技巧(即加減乘除)的掌握，且不能完全用精神發育遲滯或明顯的教育不當來解釋。具體表現如下：
(1)有基本運算、推理能力障礙，標準化計算測驗的評分低于其相應年齡和年級兒童的正常水平，或與相應智力期望水平相差達2個標準差以上。
(2)計算困難表現多種多樣，如不能辨認數字符號、不能理解數學術語或符號、不能理解某種特殊運算的基本概念、難以進行標準數學運算、難以理解哪些數字與所要解決的數學問題有關、難以將數字正確排序或在運算中插入小數點或符號、不能熟練掌握乘法口訣等。但患兒的閱讀準確性、理解力和書寫表達能力都在正常范圍。
(3)患兒有持續存在的計算困難史，嚴重影響與計算能力有關的學習成績或日常活動。
(4)患兒的聽知覺和語言技能基本正常，但立體視覺和視知覺技能受損。
(5)某些患兒伴有社交困難及社會—情緒—行為問題。
1.學習技能發育障礙診斷要點
(1)學習技能損害必須達到顯著的嚴重程度：
①學習成績：即僅有3%～5%的小學生的學習成績會如此差。
②發育上的先兆：在出現學習困難之前，一般在學前就出現了發育延遲或偏離;最常見的是言語或語言發育延遲或偏離。
③伴隨問題：多伴有注意力不集中、多動、逃課、學校適應問題、情緒障礙或品行問題。
④性質異常：其性質異常的形式已超出正常發育的偏離部分。
⑤對幫助的反應：在家和(或)在學校加強幫助并不能很快矯正患兒的學習困難。
(2)學習技能的損害必須具有特定性，不能完全以精神發育遲滯或綜合智力的受損解釋，其學業成就與智力水平不平行，學校成績明顯低于智力水平所應達到的水平。
(3)學習技能的損害必須具有發育性，即須在生命發育的早期就已存在，而不是在受教育過程中才出現。
(4)學習技能的損害不能以任何外在因素(如沒有合適的學習機會、不充分教育等)解釋其學習困難的程度。學習技能的損害可能為兒童發育內在因素所引起。
(5)學習技能的損害不能以未矯正的視聽覺障礙神經系統障礙解釋。
2.參照CCMD-2診斷標準需符合下列三條
(1)首次發現于嬰幼期或童年期，病程持續，無緩解表現。
(2)臨床以個別功能性的、原因不明的發育延遲為主要表現，至少具下列三項之一(言語、學習、運動技能障礙)。
(3)排除兒童精神分裂癥、兒童孤獨癥、精神發育遲滯及其他疾病引起的上述障礙。
3.閱讀障礙的診斷問題 在ICD-9中，閱讀障礙被列入特殊學習技能發育之中，但對閱讀障礙只有描述性定義，缺乏具體的診斷標準。ICD-10則予以了較多補充，有較具體的診斷準則。在DSM-Ⅲ，閱讀障礙被列入特殊發育障礙，并有具體的診斷標準，DSM-Ⅲ-R對此有略作修改。ICD-10和DSM-Ⅲ-R均以閱讀障礙是閱讀技能發育的明顯受損，不能以智力障礙，不充分教育，視聽覺障礙，神經系統障礙解釋，均強調標準化，個體施測的閱讀測驗成績明顯低于所受教育和智力應有的水平。但在DSM-Ⅲ-R，將智能障礙列入鑒別診斷之中，表明閱讀障礙在一些兒童中可與智力障礙同時存在。在我國，1984年制定的CCMD-1尚無此診斷分類，1989年CCMD-2方將閱讀障礙列入兒童精神障礙分類之中。當前，CCMD-2僅有特殊功能發育障礙的粗略標準，缺乏可操作性閱讀障礙診斷標準，實際應用時難度較大。現綜述國內外的研究狀況如下：
閱讀障礙診斷：
(1)標準化個體測驗所獲得的閱讀成績，明顯低于其智力和受教育所決定的預期水平。閱讀障礙的診斷關鍵在于與學習能力和智能相比(由個體方式測定的智商來定)標準化個體測驗所獲得的閱讀成績，明顯低于其智力和受教育所決定的預期水平;但問題的焦點及極易產生差異的是：閱讀成績和預期成績間的差異達到何種水平才被認為有明顯差異。在此方面，有4種評定方法：
①閱讀低于現有年級2個年級以上。
②閱讀年齡明顯低于預期年齡(預期年齡=智齡 實際年齡 年級，閱讀年齡/預期年齡<90，提示閱讀困難)或閱讀成績明顯低于預期年級。
③Z分差異法。
④回歸差異法。
第一種方法沒有考慮能力和成績間的不一致，與現用診斷標準不符。第二種方法忽略了預期年齡或年級分布的標準差隨年齡而增大，使更多的大年齡兒童被診為閱讀障礙。也未考慮到閱讀成績與智商間的不完全相關。第三種方法未考慮到閱讀成績與智商間的不完全相關。第四種方法則克服了以上基本的缺點。在第四種方法中，要計算閱讀成績和智商間的回歸方程，利用回歸方程計算預期閱讀成績。如實際成績明顯低于預期成績，則可確立診斷。但常模的工作量很大。
(2)首次發現于嬰幼期或童年期，病程持續，閱讀能力的降低影響了其日常生活。
(3)排除兒童精神分裂癥、兒童孤獨癥、精神發育遲滯及其他疾病引起的障礙。也除外由于視覺或聽覺缺陷或神經系統疾病所致障礙。
學習技能發育障礙的診斷
學習技能發育障礙的檢查化驗
本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現其他病癥，如感染等，實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結果。
學習技能發育障礙的鑒別診斷
閱讀障礙的鑒別診斷：
1.兒童精神分裂癥 首次發病于嬰幼期的較少，伴其他思維障礙，病情有緩解和復發特點。
2.兒童孤獨癥 也是首次發現于嬰幼期，雖有語言和閱讀障礙，但兒童孤獨癥主要為生活交往、溝通和局限的重復行為。
3.精神發育遲滯 精神發育遲滯標準化個體測驗所獲得的閱讀成績，與其智力和受教育所決定的預期水平相符。閱讀成績與其智力水平均低于一般水平。
學習技能發育障礙的預防和治療方法
閱讀障礙是學習障礙一種，主要表現在小學階段。家長和老師發現有些孩子讀文章時結結巴巴、丟字落字、錯字錯行，還以為是孩子看書不認真造成的，就經常訓斥或譏諷孩子。其實，孩子的這種行為不是態度問題，也不是智力問題，而是學習能力的發展不足造成的。培養良好的閱讀能力是極其重要的，而閱讀能力的培養應該從小抓起，兒童期是閱讀能力培養的關鍵時期。因此，早期閱讀教育是學前期教育不容忽視的重要組成部分。我國兒童的閱讀能力、閱讀量與世界發達國家兒童相比，還存在很大的差距。在中西兒童閱讀教育交流與研討會上一些專家指出，中國兒童8歲才開始進入自主大量閱讀階段(而西方為4歲)。有報道北京兒童閱讀障礙發生率也高達6%至8%。所以應該及早對閱讀障礙進行積極預防。
學習技能發育障礙的西醫治療
(一)治療
治療原則：
1.預防為主
(1)預防特定學習技能障礙的發生，要從母孕期做起，加強圍生期保健，盡可能避免造成胎兒腦損傷的因素。
(2)在嬰幼兒期和兒童期應注意心理活動的全面發展，發現某一方面不足時，應盡早進行咨詢、接受專業指導，及早糾正偏差。
2.綜合教育訓練
(1)在明確障礙的具體類型和神經心理缺陷后，需要醫護人員、指導教師、家長共同協作進行有針對性的基本技能訓練，如可用感覺統合療法，開發右腦功能，加速左、右腦信息的傳遞及整合功能，用形象性思維促進抽象性思維發展，訓練粗大運動和精細運動等。
(2)綜合教育訓練方法要個別化、有針對性。先易后難，結合多種獎勵方式，加強正性強化作用。家長及特殊教育工作者對患兒應有極大的耐心和靈活性。
(3)加強營養，糾正偏食、厭食等不良進食習慣。
3.藥物治療 對于合并多動癥者，可服用哌甲酯(利他林)并配合行為治療。合并情緒障礙者，可酌情采用抗焦慮、抗抑郁藥。
4.閱讀障礙的治療包括 知覺訓練，閱讀訓練，藥物治療(吡拉西坦)，父母參與和感覺統合訓練，以上方法均被證明有效，但長期療效尚需追蹤。
(1)藥物治療：吡拉西坦(Piracetam)可提高兒童的閱讀、書寫和某些認知方面的信息處理水平，如提高短期記憶，加快閱讀速度，提高閱讀能力。無明顯的副作用。
(2)感覺統合治療：感覺統合治療安排的主要活動是滑板和網纜上閱讀及各種手-眼協調的技巧。該類治療的主要觀念是：提供感覺刺激輸入的控制，特別是從前庭系統：肌肉關節和皮膚等而來的感覺輸入，使兒童能統合這些感覺，并同時作出適應性反應。兒童在滑板上整個身體的運動，對于腦中感覺的組織和動作的過程是非常重要的。大腦提供了重要的信息給身體其他相關部分的位置和空間，而且這些動作可協調感覺的信息。此外，兒童在滑板和網纜上運動，其體內的感覺信息也隨行動而改變，并且大腦處理過程將建立一個如何以語言表達或閱讀的基礎。身體的移動也提供了手和手指的活動基礎，如寫字和使用工具。從駕駛滑板來的前庭和本體感覺的信息海幫助小孩的觸覺恢復正常。這些感覺信息是孩子減少了夸張的活動，也使神經系統去做更有目的的活動。做完滑板后，小孩通常感到心神集中且寧靜。
(二)預后
閱讀障礙病程：一般于嬰幼期或童年期起病，6～7歲(一、二年級時)明顯。有時，閱讀障礙在低年級可被代償，9歲(四年級)或之后才明顯嚴重。病情輕者，經治療后閱讀會逐漸趕上，到成年無閱讀障礙征象。病情重者，盡管予以治療，障礙的許多體征也還會持續終身。閱讀障礙預后影響預后的因素很多，如智商、家庭狀況。隨訪研究顯示預后一般較差，如輟學率高，就業率低，社會經濟地位低等。閱讀障礙與品行障礙、情緒障礙和青少年犯罪的關系尚待進一步調查和探討。
學習技能發育障礙的護理
對于較嚴重的閱讀障礙，比如兒童神經生理方面可能存在缺陷，需要由專門的教師和心理醫生采用特殊的方法進行矯治，如多感覺通道法，強調運用學生的多種感覺通道，諸如視、聽、動、觸等;神經組織矯正法，對閱讀障礙的兒童通常采用視覺描繪練習和眼手協調練習，以促進大腦半球優勢能力的發展;對于有情緒障礙的兒童，則需先經心理咨詢人員矯治其心理問題。
對于那些閱讀能力低的孩子，如果家長和老師一味地逼著孩子練習閱讀，而不是用科學的方法進行特殊訓練，長時間不見成效，孩子就會產生很大的心理壓力，對閱讀更加有抵觸情緒，甚至產生厭煩心理。家長和教師對這類孩子的教育方法很重要。可通過有針對性的擴展詞匯訓練、閱讀技巧訓練及良好閱讀習慣的培養，對兒童的閱讀障礙加以矯正。具體方法如下：
1.對詞匯貧乏的矯正 首先選用難易程度適合學生的閱讀材料，應重視要求理解文章大意的練習。為了鼓勵兒童快速閱讀，應采用基礎讀物來擴展兒童的詞匯，而且在這一治療過程中，所運用的材料都必須使兒童感到容易。還可以在沒有意義背景條件下進行快速認字訓練，如速示法。
2.閱讀習慣的矯正 每個人的閱讀習慣都會有所差異。有的人閱讀時一字一字從頭到尾地讀，讀完之后不知所云;有的人則能迅速略讀，并很快抓住主題;而有的人邊讀邊寫筆記。閱讀習慣的不同往往導致閱讀效率的差異。對此的矯正可以從兩方面進行。
(1)教師應培養學生在閱讀時動手做標記或批注的習慣，如在重要的詞語下劃橫線;不懂的地方做批注。這樣，就能幫助學生起到集中注意力的作用，促進邊讀邊思考。
(2)教師應培養學生迅速略讀的習慣。人們在閱讀時存在的一個問題是以同一種方法去閱讀不同的資料。
傳統的“咬文嚼字”的方法已經不適應信息時代的要求，要通過訓練，發展兒童閱讀速度的自我調節能力，使之能夠根據材料的類型、閱讀的目的選擇閱讀速度，既能精讀又能略讀。在我國，對閱讀障礙的研究尚處于起步階段，為了更有效地幫助有閱讀障礙的兒童早日學會閱讀，還需要更加廣泛而深入的研究和實踐。需要專業工作者、學校、家長共同努力。
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