子宮發(fā)育異常
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【概述】
先天性子宮發(fā)育異常是生殖器官畸形中最常見的一種，臨床意義亦比較大。兩側(cè)副中腎管在演化過程中，受到某種因素的影響和干擾，可在演化的不同階段停止發(fā)育而形成各種發(fā)育異常的子宮。
【診斷】
如患者有原發(fā)性閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、每次妊娠胎位均不正或難產(chǎn)等病史，應(yīng)首先想到子宮畸形的可能，進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行婦科檢查。必要時(shí)，用探針探測(cè)宮腔大小、方向，或進(jìn)行子宮輸卵管造影，以明確診斷。生殖器官畸形常合并泌尿系統(tǒng)畸形或下消化道畸形，必要時(shí)可作靜脈腎盂造影或鋇灌腸檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)泌尿道或下消化道畸形時(shí)，亦需詳細(xì)檢查有無生殖器官畸形，包括子宮畸形在內(nèi)。
【治療措施】
子宮發(fā)育異常，如不引起臨床癥狀，可不必加以處理。如因子宮發(fā)育不良引起閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)，可試用內(nèi)分泌治療，詳細(xì)治療方法詳見有關(guān)章節(jié)。凡經(jīng)藥物治療后仍不能解除病人痛苦者，可考慮手術(shù)。如為痛經(jīng)，亦可考慮手術(shù)切除畸形子宮。如因子宮畸形引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，可按不同畸形情況分別采取相應(yīng)手術(shù)。
子宮畸形修復(fù)手術(shù)的最常見和效果最好的適應(yīng)證，是對(duì)稱型雙角子宮。凡反復(fù)流產(chǎn)的這類病人均宜及早施術(shù)。把兩個(gè)分開的子宮角，從一側(cè)宮角至對(duì)側(cè)宮角作一橫切口，對(duì)半切開肌壁，將左右兩側(cè)切口面對(duì)縫一起。術(shù)后分娩活嬰者可達(dá)60～85%。殘角子宮內(nèi)有積血引起臨床癥狀時(shí)，可切除殘角。子宮畸形經(jīng)手術(shù)治療后妊娠者，應(yīng)注意避免流產(chǎn)，并應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防止子宮自發(fā)破裂。分娩時(shí)根據(jù)胎位及產(chǎn)程進(jìn)展等情況，選擇分娩方式。由于子宮體切口疤痕大小數(shù)倍于原剖宮產(chǎn)切口，因而要大大放寬剖宮產(chǎn)指征。應(yīng)注意防止產(chǎn)后流血和產(chǎn)褥感染。陰道分娩時(shí)要警惕胎盤滯留。
自宮腔鏡問世以后，子宮縱隔即在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，通過宮腔鏡予以切除。術(shù)時(shí)將腹腔鏡光源弄暗，使助手能觀察到從宮底透出的宮腔鏡光源，以指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行。術(shù)者先通過宮腔鏡觀察宮腔及縱隔外形，然后從縱隔的最低點(diǎn)中線開始銳性分離，直至見到子宮輸卵管錐形部。切緣一定要維持中線水平，不能靠后以免穿孔。當(dāng)縱隔分離完畢時(shí)，于宮頸內(nèi)口即可見到勻稱的宮腔全貌。為了解縱隔切開寬度是否足夠，可在術(shù)中關(guān)閉腹腔鏡光源，注意宮腔鏡的光從一側(cè)宮角到另一側(cè)宮角中間是否有中斷現(xiàn)象。術(shù)后用兩個(gè)周期的雌、孕激素治療。停藥后行子宮造影，估價(jià)手術(shù)結(jié)果和宮腔形態(tài)。此種方法較腹式子宮整形手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后病率低，無宮腔粘連，不需置入宮內(nèi)節(jié)育器。激素治療兩周期后即可懷孕，妊娠結(jié)局好，且剖宮產(chǎn)率低，是目前治療子宮縱隔的首選方法。后又有人提出用CO2作膨?qū)m介質(zhì)，視野比液體介質(zhì)大，清晰度比液體好，并在術(shù)中于宮頸旁（側(cè)穹窿進(jìn)針）注射垂體素（20單位垂體后葉素加入50ml鹽水中，每側(cè)注射6～8ml）減少出血，擴(kuò)大了宮腔鏡手術(shù)范圍。但縱隔厚、子宮小者不適宜應(yīng)用。
一、子宮發(fā)育異常的幾種類型
（一）先天性無子宮及子宮發(fā)育不全：后者指子宮發(fā)育停留在胎兒期至青春期前之不同幼稚階段。
1.先天性無子宮：兩側(cè)副中腎管向中線橫行伸延而會(huì)合，如未到中線前即停止發(fā)育，則無子宮形成。先天性無子宮常合并先天性無陰道，但可有正常的輸卵管與卵巢。肛診時(shí)在相當(dāng)于子宮頸、子宮體部位，觸不到子宮而只捫到腹膜褶。
2.始基子宮：如兩側(cè)副中腎管向中線橫行延伸會(huì)合后不久即停止發(fā)育，則這種子宮很小，多無宮腔或雖有宮腔而無內(nèi)膜生長(zhǎng)，因此亦無月經(jīng)來潮。
3.幼稚子宮：妊娠晚期或胎兒出生后到青春期以前的任何時(shí)期，子宮停止發(fā)育，可出現(xiàn)各種不同程度的子宮發(fā)育不全。這類子宮的宮頸相對(duì)較長(zhǎng)，多呈錐形，外口小；子宮體比正常小，常呈極度前屈或后屈。前屈者往往子宮前壁發(fā)育不全，后屈者則往往子宮后壁發(fā)育不全。幼稚子宮可造成痛經(jīng)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)或不孕。
（二）兩側(cè)副中腎管會(huì)合受阻：這種類型最為常見，亦具有重要的臨床意義。由于其會(huì)合受阻的時(shí)期及程度不同，可有如下表現(xiàn)：
1.單角子宮：一側(cè)副中腎管發(fā)育完好，形成一發(fā)育較好的單角子宮伴有一發(fā)育正常輸卵管。對(duì)側(cè)副中腎管發(fā)育完全停止。單角子宮的功能可能正常。如妊娠，則妊娠及分娩經(jīng)過可正常，但亦可能引起流產(chǎn)或難產(chǎn)。
2.殘角子宮：一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)在發(fā)育過程中發(fā)生停滯等異常情況，而形成不同程度的殘角子宮，多數(shù)僅通過纖維條束與對(duì)側(cè)的單角子宮聯(lián)接。由于內(nèi)膜多半無功能，常無癥狀出現(xiàn)。如有功能，則在青春期后出現(xiàn)周期性下腹疼痛等經(jīng)血潴留癥狀。有些與對(duì)側(cè)子宮有一狹窄腔道相通，這種情況下可發(fā)生殘角子宮妊娠，其癥狀一如輸卵管間質(zhì)部妊娠，常在妊娠3～4個(gè)月破裂，發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血。
3.盲角子宮：兩側(cè)副中腎管發(fā)育均較好，但一側(cè)子宮角未與陰道溝通，形成盲角子宮。青春期后月經(jīng)來潮，有周期性下腹痛，且日漸嚴(yán)重，長(zhǎng)期不被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)血潴留，可造成子宮積血、輸卵管積血，甚至經(jīng)血可經(jīng)輸卵管傘端開口流入腹腔。可在下腹部觸及日益增大的腫塊。有的盲角子宮本身具有發(fā)育不完全的陰道，但不與正常陰道相通，形成陰道積血后可誤診為陰道囊腫。處理辦法：通過矯形手術(shù)將盲角子宮與對(duì)側(cè)子宮腔或陰道腔溝通。
4.雙子宮及重復(fù)子宮（對(duì)稱型）：這兩種畸形極相似。前者系由于副中腎管發(fā)育后完全沒有會(huì)合，各具一套輸卵管、子宮、宮頸及陰道，這種情況比較少見。后者亦稱雙角雙頸型雙子宮，系副中腎管完全會(huì)合，但中隔完全未吸收。兩者區(qū)別僅在于，前者兩子宮間之間隙較后者寬大。雙子宮可有或可無陰道縱隔。
5.雙角子宮：兩側(cè)副中腎管尾端已大部會(huì)合，末端中隔已吸收，故有一個(gè)宮頸及一個(gè)陰道；但相當(dāng)于子宮底部會(huì)合不全，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各有一角突出，稱雙角子宮。如此類畸形程度更輕，表現(xiàn)宮底向內(nèi)凹陷，根據(jù)不同程度，形成所謂馬鞍形子宮、心形子宮、弓形子宮，如妊娠可引起流產(chǎn)或胎位異常。
6.縱隔子宮：兩側(cè)副中腎管會(huì)合后，縱隔未被吸收，將宮體分為兩半，但子宮外形完全正常。有時(shí)縱隔不完全，導(dǎo)致兩個(gè)分開的子宮—宮頸間有小通道，故稱相通子宮。常伴有陰道縱隔，通道常位于子宮峽部。有時(shí)一側(cè)陰道部分閉鎖，潴留的經(jīng)血可通過峽部通道向?qū)?cè)通暢陰道緩慢流出，因而病人可因經(jīng)常有陳舊性血性分泌物自陰道流出而就診。
7.馬鞍形子宮：宮底凹陷，程度可不同。
（三）副中腎管會(huì)合后管道未貫通：副中腎管會(huì)合后形成子宮的部分，其一部或全部未貫通而形成實(shí)質(zhì)性子宮，亦無內(nèi)膜，這種子宮除較小外，外觀似正常子宮，但無月經(jīng)。
（四）先天性子宮異位：子宮或雙子宮之一可象卵巢，輸卵管一樣，移位于腹股溝疝內(nèi)。子宮亦可停留在胚胎時(shí)期的較高位置而不降入盆腔。
子宮脫垂偶可見于出生后各時(shí)期，常與脊椎裂并存，多合并有盆底肌肉發(fā)育不良。
（五）醫(yī)源性先天性子宮異常：先天性子宮異常可發(fā)生于某些副中腎管發(fā)育異常，伴已烯雌酚綜合征病人。在宮內(nèi)發(fā)育階段受過已烯雌酚影響，導(dǎo)致發(fā)生已烯雌酚綜合征或有陰道上皮改變的病人中，82%子宮輸卵管造影有異常發(fā)現(xiàn)。這些異常包括子宮發(fā)育不全或子宮增大，T形或弓形子宮，宮腔內(nèi)出現(xiàn)纖維肌性縮窄帶或子宮角，子宮任何部位發(fā)生縮窄或子宮下段相對(duì)寬闊，宮腔邊緣不整齊或息肉狀病變，宮腔粘連等。
二、子宮發(fā)育異常的臨床表現(xiàn) 有些子宮畸形患者可無任何自覺癥狀，月經(jīng)、性生活、妊娠、分娩等亦均無異常表現(xiàn)，以至終身不被發(fā)現(xiàn)，或于體檢時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。但亦有一部分患者的生殖系統(tǒng)功能受到不同程度影響，到性成熟時(shí)，婚后、或孕期、產(chǎn)時(shí)，因出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)。
（一）月經(jīng)異常：先天性無子宮或始基子宮患者無月經(jīng)。幼稚型子宮患者可無月經(jīng)，亦可有月經(jīng)過少、遲發(fā)、痛經(jīng)、經(jīng)期不規(guī)則等表現(xiàn)；雙子宮、雙角子宮患者常可出現(xiàn)月經(jīng)量過多及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。
（二）不孕：無子宮、始基子宮、幼稚型子宮等子宮發(fā)育不良者，常為不孕主要原因之一。
（三）病理妊娠：發(fā)育異常之子宮于妊娠后往往引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或胎位異常。偶可發(fā)生妊娠期自發(fā)性子宮破裂。殘角子宮如輸卵管通暢，則孕卵可著床于殘角子宮內(nèi)，但由于其子宮肌層發(fā)育不良，常于孕期破裂，癥狀同宮外孕。
（四）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后病理：發(fā)育畸形之子宮常并存子宮肌層發(fā)育不良。分娩時(shí)可因產(chǎn)力異常、宮頸擴(kuò)張困難，而造成難產(chǎn)甚至子宮破裂。經(jīng)陰道分娩可能發(fā)生胎盤滯留、產(chǎn)后出血或產(chǎn)后感染。雙子宮患者妊娠后，妊娠之子宮發(fā)育成長(zhǎng)，非妊娠之子宮如位于子宮直腸窩，分娩時(shí)可造成阻塞性難產(chǎn)。雙子宮、雙角子宮或縱隔子宮患者，于產(chǎn)后可因非妊娠側(cè)宮腔排出蛻膜而發(fā)生出血。
子宮發(fā)育異常有哪些類型
子宮發(fā)育異常是生殖器官發(fā)育異常中最常見的一種，可分為子宮發(fā)育不全和子宮重復(fù)性發(fā)育異常兩大類。
子宮發(fā)育不全可以表現(xiàn)為以下幾種：
1、先天性無子宮：病人常合并無陰道，但卵巢發(fā)育正常，第二性征不受影響。
2、始基子宮：又稱為痕跡子宮，這種子宮很小，僅1～3cm長(zhǎng)，因無內(nèi)膜，所以沒有月經(jīng)。多數(shù)伴有無陰道。
3、實(shí)性子宮：形狀似正常子宮，但無宮腔，也無子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，子宮小于正常。有時(shí)可形成部分宮腔，出現(xiàn)經(jīng)血潴留及周期性下腹痛。
4、子宮發(fā)育不良：也稱幼稚子宮。子宮的結(jié)構(gòu)及形狀正常，但較正常小，常呈極度前屈或后屈。子宮頸相對(duì)較長(zhǎng)，宮體與宮頸之比為1∶1或2∶3，宮頸呈園錐形，子宮頸外口小。幼稚子宮常是不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)過少的一個(gè)重要原因。
子宮重復(fù)性發(fā)育異常：比較常見，類型也較多。
1、雙子宮：左右各自成為一套輸卵管、子宮、子宮頸及陰道，兩套之間有結(jié)締組織隔開，此類發(fā)育異常較為常見。
2、重復(fù)子宮：子宮、子宮頸、陰道均隔成左右兩部分。
3、雙角子宮：表現(xiàn)為單宮頸、單陰道，外形呈雙角形，稱為雙角子宮。如子宮底部稍下陷，呈鞍狀或弧形，則又稱為鞍狀子宮或弧形子宮。
4、單角子宮：發(fā)育完全的子宮多偏向一側(cè)，僅有一個(gè)輸卵管，可合并一殘角子宮，殘角子宮具有宮腔，但無宮口，與發(fā)育完全的一側(cè)的子宮腔不相通。
5、縱膈子宮：子宮外形正常，宮腔被隔成兩部分，稱為完全縱膈子宮，也可形成不完全縱膈子宮。縱膈有時(shí)可延伸至陰道，同時(shí)形成陰道縱膈。
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