婦產科學/絨毛膜癌

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婦產科學

妊娠滋養細胞疾病
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- 絨毛膜癌

絨毛膜癌為一種高度惡性的腫瘤，繼發于葡萄胎、流產或足月分娩以后，其發生比率約為2:1:1，少數可發生于異位妊娠后，患者多為生育年齡婦女，少數發生于絕經以后，這是因為滋養細胞可隱匿（處于不增殖狀態）多年，以后才開始活躍，原因不明。在60年代以前，死亡率很高，近年來應用化學治療，且在方法學及藥理學上都有了很大的進展，使絨癌的預后有了顯著改觀。

一、病理

絨癌多發生在子宮，但也有子宮內未發現原發病灶而只有轉移灶出現，子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤，呈深紅、紫或棕褐色，直徑2～10cm，為出血壞死組織，腫瘤可突入宮腔，入侵宮壁或突出于漿膜層，質脆，極易出血，宮旁靜脈中往往發現癌栓，卵巢可形成多囊性黃素囊腫。

組織學上絨癌與一般癌腫有很大區別，絨癌沒有一般所固有的結締組織性間質細胞，只有滋養細胞、血塊及凝固性壞死組織物構成的壞死灶，也沒有固有的血管，癌細胞直接與宿主血液接觸取得營養。在癌灶中心部，往往找不到癌細胞，越是靠近邊緣部，腫瘤細胞越明顯，但見不到絨毛結構，只能見到成團的滋養細胞。

絨毛膜癌

圖169 絨毛膜癌

二、臨床表現

（一）陰道流血　在產后、流產后，特別在葡萄胎清宮后有不規則陰道流血，量多少不定。少數原發灶已消失而僅有繼發灶者，則無陰道流血，甚至出現閉經。

（二）假孕癥狀　由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。

（三）腹部包塊　因增大的子宮或闊韌帶內形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。

（四）腹痛　癌細胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內臟轉移所致。

（五）轉移灶表現　最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。

1.肺轉移　絨癌因其血運轉移的特點，故肺部最為多發，因轉移的部位不同，可產生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復咯血。肺X攝片檢查可見片狀、棉球狀、結節狀陰影。

2.陰道轉移　癌細胞經宮旁靜脈逆行至陰道所致，發生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結節，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實質的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。

3.腦轉移　常繼發于肺轉移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是腦動脈內瘤栓期，造成局部缺血，出現一過性癥狀，如腿軟跌倒、失語、失明，經幾秒鐘或幾分鐘后即恢復。以后在小動脈內形成動脈瘤，繼續生長發展，產生破壞性癥狀，造成蛛網膜下腔及附近腦組織出血，主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調、視覺障礙、失語、高熱、抽搐，以至昏迷，如引起腦疝，病人可突然死亡。

4.肝、腎、消化道轉移　轉移灶小而未破裂出血，不易被發現，若破裂出血，則有相應臟器的癥狀。

三、診斷

根據臨床特點，結合hCG測定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。

（一）有組織學檢查者，以組織學診斷為準。絨癌在組織學檢查時僅見大量滋養細胞及出血壞死，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。

（二）無組織學檢查者，凡流產、分娩、宮外孕以后出現癥狀或轉移灶，并有hCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發生的，亦診斷為絨癌。

（三）疑有腦轉移時，可作CT、B超檢查，可顯示轉移灶，但病灶小時，不一定能明確診斷，可作腦脊液與血漿的hCG測定，腦脊液hCG水平：血漿hCG水平>1:60，則示有hCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉移。

四、臨床分期

我國一般采用北京協和醫院1962年制訂的分期標準。

滋養細胞腫瘤的分期

我國現用分期　 WHO提出的分期

Ⅰ期病變局限于子宮	病變局限于子宮，無轉移
Ⅱ期病變轉移至盆腔、陰道 Ⅱ_a轉移至宮旁組織或附件 Ⅱ_b轉移至陰道	病變超出子宮，但仍局限于生殖器官
Ⅲ期病變轉移至肺 Ⅲ_a單個病灶直徑<8cm，或片　狀陰影不超一側肺之一半 Ⅲ_b肺轉移超過Ⅲ_a范圍	病變轉移至肺
Ⅳ期　病變轉移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉移）	其他部位已有轉移

五、預后

預后與很多因素有關，化療后80%治愈，嚴重病例多于并發癥。

六、治療

以化療為主，手術為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢僅可保留。

（一）化療　常用藥物有5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲喋呤（MTX）、更生霉素（KSM）等。用藥原則：多采用聯合用藥，如2療程后效果不明顯，應改換其他藥物。常用方案5-Fu、KSM聯合治療。藥量5-Fu 26～28ms/kg/日、KSM7～9μg/kg/日，兩藥聯合應用療程為8天。單用5-Fu療程為10天，三藥聯合應用7天。副作用：以造血功能障礙為主，其次為消化道反應，脫發肝損也常見。停藥指征：治療需持續至無癥狀，hCG每10天測定1次，連續3次在正常范圍，再鞏固2療程，觀察3年無復發者為治愈。

（二）手術　病變在子宮，化療無效者可切除子宮，年輕者保留正常卵巢。轉移灶位于體表能切除者，可手術切除。