外科學(xué)總論/整形外科一般原則與基本操作

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外科學(xué)總論

整形外科概論
- 整形外科一般原則與基本操作
- 游離皮片移植
- 皮瓣移植
- 其他組織移植

（一）基本原則概括起來有四點(diǎn)：無菌操作；無創(chuàng)技術(shù)；無死腔殘留；無創(chuàng)面外露（即創(chuàng)面能獲得覆蓋）。這四項(xiàng)原則確實(shí)做到也是很不容易的。

（二）基本技術(shù)操作：

1．切口

整形外科皮膚切口對(duì)局部的功能與外形影響很大，要求切口瘢痕細(xì)小，隱蔽，不影響功能。因而，在設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)因素：

皮紋與皺折線：1986年Langer氏在尸體上截了許多洞，結(jié)果這些洞便形成一定方向的橢圓形，其長(zhǎng)軸連接起來即為有名的Langer氏線（朗格氏線），多年來一直成為切口線的標(biāo)志。然后進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)有一些部位特別是面部顯示皮膚大多數(shù)膠原纖維與皮膚皺折線(Wrinkleline)平行而與Langer’s線相垂直，也就是說在面部朗氏線與皺折線并不一致。（見圖1－54）。魏伯斯特（Webster）在1935年

A 頭面部朗氏線　B 頭面部皮膚皺折線圖1－54 頭面部朗氏（Langer’s）線與皺折線（或折皺線）

建議切口線應(yīng)按照皺折線進(jìn)行，這一意見逐漸為人們所接受。如Rabin，Kraissl（1951）等均發(fā)現(xiàn)皮膚有纖維束直接與下面的筋膜相連，這些纖維束與肌肉垂直，切口瘢痕與纖維束平行與肌肉垂直時(shí)，瘢痕纖細(xì)而不明顯。面部皺折線又名表情線，若手術(shù)中必須橫過表情線時(shí)則應(yīng)改變方向使成齒鋸狀或S形。在四肢橫過關(guān)節(jié)時(shí)亦應(yīng)如此作成橫線或S型，預(yù)防直線攣縮。

另外在顏面還可沿輪廓線或區(qū)域之間的分界線作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，發(fā)際緣，下頜緣等較隱蔽處。

在作切口時(shí)，要用鋒利的刀，一次垂直切透皮膚全層，切忌反復(fù)拉鋸式切開，造成不整齊的切口線。防止切口呈斜面，縫合后將成為一側(cè)隆起的瘢痕。（如圖1－55）

A 垂直切口與愈合后的效果　　B 切口歪斜愈合后表面不平整圖1－55 垂直切口與歪斜切口愈合的效果

2．剝離

在手術(shù)中應(yīng)以銳剝離為主，剝離應(yīng)密切注意剝離平面，以免出血過多，在皮瓣形成的剝離中尤應(yīng)注意層次，以防深一刀淺一刀而損傷皮瓣中的血管網(wǎng)，造成選端皮瓣壞死。遇有神經(jīng)血管時(shí)宜仔細(xì)辯認(rèn)清楚后可考慮鈍性剝離，以防切斷或損傷。

在剝離時(shí)，術(shù)者自己或助手應(yīng)用小皮鉤將欲剝離的一面輕輕提起露出需分離的界面以利輕推剝離（又稱劈裂剝離）的施行。

3．止血

整形外科手術(shù)有二種情況，一種創(chuàng)面較大的出血多，止血任務(wù)繁重，一種是手術(shù)精細(xì)，止血要求損傷小，使術(shù)后反應(yīng)輕微。

深部手術(shù)，大型皮瓣轉(zhuǎn)移電凝止血法還是可以使用的，但為了減少組織損傷建議最好用雙極電凝或微型電凝以減少組織炭化的范圍。

較廣泛的滲血?jiǎng)?chuàng)面可以采用溫濕鹽水紗布壓迫止血法，注意溫度不可過高（56⁰C左右），堅(jiān)持壓迫3～ 5分鐘，才能湊效。

腎上腺素溶液局部應(yīng)用有暫時(shí)止血效果，但繼發(fā)出血及皮片、皮瓣下血腫發(fā)生率較高，故最好不用此法。

結(jié)扎止血法是最常使用，也是效果最為確切的方法，為了平穩(wěn)而不致扯脫，建議學(xué)習(xí)與熟煉雙手打結(jié)法并打成三結(jié)。

比較難以止血的地方還可以采用縫合結(jié)扎的止血方法。

在上肢或下肢手術(shù)還適當(dāng)應(yīng)用充氣和橡皮片驅(qū)血止血帶以減少術(shù)中失血。

4．縫合

理想的整形外科縫合，應(yīng)該是分層縫合，確切對(duì)位，松緊適度，深部不留死腔，皮膚層無張力。在止血徹底的基礎(chǔ)上細(xì)致的縫合，避免大針粗線，避免層次錯(cuò)位，從深到淺逐層縫合。使死腔消滅到皮膚表面時(shí)已基本合攏，而不存在張力。

各種縫合方法有不同的目的與要求，如垂直褥式縫合；水平褥式縫合；三角皮瓣尖端縫合法；間斷縫合，連續(xù)毯邊縫合法等（圖1－56）均有各自的適應(yīng)情況與要求。

5．引流

廣泛的剝離創(chuàng)面，常由于滲血或止血不完善術(shù)后造成血腫、積液或感染。故此類手術(shù)后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半邊導(dǎo)尿管，香煙引流，及負(fù)壓引流。可視不同情況選用。引流條一般術(shù)后48～72小時(shí)拔除，負(fù)壓引流可延至3～4天再拔除。

6．包扎固定

手術(shù)后傷口的包扎固定應(yīng)視為手術(shù)的重要步驟之一，在一定程度上影響手術(shù)的成敗，如皮片游離移植術(shù)后，若包扎固定不妥，皮片可因移動(dòng)而失敗。耳，鼻器官再造術(shù)后的包扎塑形固定亦非常重要。