外傷性膽管損傷
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膽道損傷是一個廣義的術語，泛指種種原因造成的主要是肝外膽管的損傷，例如戰傷、刀傷、爆震傷、上腹挫傷、交通事故、上腹手術以及新技術應用如某些介入性治療、肝臟移植術后等的意外損傷等。為了區別其性質、原因和傷情，利于指導臨床診療工作，可把膽道損傷分為創傷性和醫源性膽道損傷兩大類。各種膽道損傷的直接結果常表現為膽道感染、膽管狹窄(不全梗阻)和(或)膽瘺形成以及以后的諸多續發性肝臟和全身的損害。
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外傷性膽管損傷的病因
(一)發病原因
外傷所致的膽道損傷比較少見，致傷原因多為上腹部的輾軋傷、踢傷、打傷等鈍性創傷，或為戳傷、子彈傷等利器穿透傷。膽道損傷時往往伴有其他內臟損傷特別是肝臟的破裂或肝門區其他結構的損傷，也可能伴有胃和十二指腸、胰腺、右腎等損傷。特別是胰頭后方的膽管胰管與十二指腸交界部位的復合性損傷，傷情極為隱蔽，術中務必仔細探查。偶爾，膽道損傷有因折斷的肋骨引起，也可能不伴有其他內臟損傷。
(二)發病機制
創傷性膽管損傷中膽囊比膽管更易受累，而且大多數損傷為銳性穿通傷，鈍性損傷少見。肝外膽管損傷一般分為膽囊損傷和膽管損傷。
1.膽囊損傷
(1)膽囊破裂：這是最常見的損傷，常由直接創傷所致。如槍彈傷、刀刺傷、交通事故或直接打擊，表現為膽囊壁的穿孔和裂傷。充滿膽汁的膽囊更易于破裂。
(2)膽囊撕裂：快速減速傷可以產生強大的剪力，以至于將充滿膽汁的膽囊從肝臟膽囊床上撕下。如果完全撕脫，膽囊將由膽囊管及膽囊動脈懸吊在膽囊床上。
(3)膽囊挫傷：直接鈍性擠壓傷可引起膽囊壁挫傷，表現為瘀斑，或者產生的血液充滿整個囊腔。輕微挫裂傷可自愈，但是嚴重的膽囊壁創傷性血腫可以影響局部血供，從而產生延遲性膽囊破裂。
(4)膽囊炎：膽囊內出血積聚在膽囊內，阻塞膽囊管，從而引起急性膽囊炎。
2.膽管損傷 資料表明肝外膽管損傷發生率依次為膽總管、右側肝管、左側肝管。由于肝門部膽總管是彎曲富有彈性的，一旦發生減速傷或右上腹壓迫傷，引起肝臟在腹內突然活動，在位置相對固定的胰腺上方產生一個剪力，因此在鈍性損傷中膽總管胰十二指腸結合部破裂最多見。
根據受傷程度分為以下類型：
(1)膽管挫傷：為非全層損傷，無膽汁滲漏。
(3)復雜膽管損傷：包括傷口長度大于管壁周徑50%的切線傷，膽管壁的節段性缺損，膽管的完全貫通傷。
外傷性膽管損傷的癥狀
膽道破裂的主要表現是膽汁外溢，傷后早期傷口流出膽汁或是膽汁性腹膜炎，都是膽道損傷的標志。但是外傷常為復合性損傷，特別是閉合性腹部挫傷，膽道損傷的表現常被休克、腹內出血、腹膜炎或骨折等顯著癥狀所掩蓋。有時膽管胰腺段損傷，膽汁溢入后腹膜，腹腔內沒有游離膽汁，更易在探查手術時被遺漏。David報告閉合性肝外膽管損傷病例中，50%以上在手術探查中都有漏診情況，甚至造成多次手術。所以，在腹部外傷手術探查中對肝內，外膽道的損傷，甚或是肝外膽管的小裂傷或十二指腸后壁的裂傷等，盡管在多處復合傷的復雜情況下，只要病情允許，都應認真進行檢查。
膽道損傷的后期癥狀，根據膽管損傷部位，程度和合并傷不同而不同。但總的表現是膽道感染，膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等，在其他傷得到治療后，膽道外傷的癥狀相對顯現和突出，診斷也較易明確。
由于膽道損傷往往合并其他內臟同時損傷，多數患者均因其他實質臟器的破裂出血或空腔臟器的穿破性腹膜炎而有相應的癥狀表現和需行緊急剖腹探查，其正確診斷往往是在術中發現有膽道損傷時方能確立，很少在手術前能作出單純膽道損傷之診斷。實際上，閉合性腹部外傷時對有否膽道損傷的診斷是極其困難的。一般說來，如因腹部遭受嚴重損傷而有內出血或腹膜炎癥狀者，均應立即施行剖腹探查術，故術前的確切診斷在臨床上并無太大的實際意義。但如損傷為開放性而有膽汁溢出者，診斷屬肯定，應馬上手術。術中則應進行全面和仔細的探查，確定損傷的類型和合并癥，以指導術式的正確選擇。
外傷性膽管損傷的診斷
外傷性膽管損傷的檢查化驗
閉合性腹部傷及時腹部試驗性穿刺，發現腹腔液內混有膽汁，則具有診斷意義。剖腹前的有關影像學檢查，特別是B超檢查和CT掃描，肝膽系統失去常態，膽囊膽道周圍積液，選擇性血管造影及99mTc IDA核素掃描，對診斷肝損傷和膽漏有很高的價值。
外傷性膽管損傷的并發癥
膽道損傷合并其他臟器損傷包括。
外傷性膽管損傷的西醫治療
(一)治療
創傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發腹內損傷所致的出血，然后修復損傷的膽管。探查術中出血一旦得到控制，應仔細探查膽囊、膽總管。所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫，都應想到肝外膽管損傷的可能，將血腫剪開，吸凈積血后再探查。有時為利于探查，還需剪開十二指腸外側腹膜將胰頭向前內側翻轉。如果發現肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說明肝外膽管損傷，若探查未見損傷，可應用水溶性造影劑行術中膽道造影。明確診斷后，根據損傷的部位、性質決定治療方式。
1.膽囊損傷治療 一般采用膽囊切除術，有時也行膽囊造口術、膽囊修補術。不論采用哪種手術方式，都應常規在肝下置腹腔引流管。膽囊壁上的縫線可能引起繼發性膽囊結石，并且縫合處可能發生膽漏，因此膽囊切除術是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發性創傷具有嚴重凝血機制障礙或有肝硬化的病人。②膽囊損傷小，但合并多發傷導致休克血流動力學不穩定者。③膽囊輕度損傷的病人不經手術治療或治愈。
2.膽管損傷的治療 膽管損傷修復術的選擇主要依據病人的全身情況而定，修復損傷膽管、內支撐、膽管減壓引流是處理成功的三要素。發現損傷后，對于血流動力學穩定、術野清潔的病人在術中即可行決定性手術治療。而病人一般情況差、受傷時間長、腹腔污染重或技術力量不足以完成一期縫合術時，最好先行近端膽管外引流，延期二次手術。勉強行一期修補往往造成嚴重的并發癥。
(1)小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應包括縫合損傷的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置時應在損傷處的上部或下部重做切口，將T形管的長臂置于縫合處以做支撐，T形管一般放置6個月～1年。雖然沒有明確的證據表明膽管損傷修復術后必須放置T形管，但由于術后膽管水腫造成膽管引流不暢，而T形管可以減輕膽系壓力。此外T形管可為術后膽總管造影提供方便。因此膽管損傷修補術的病人應常規置T形管。當遇到膽管很細的情況時，尿管可代替T形管。
(2)膽管部分斷裂或缺損不大、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復，并加用內支撐。由于膽管口徑細，需細針細線細致縫合，內支撐需3～6個月，局部感染重、膽漏時間長者可延長支撐時間。
(3)復雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術。膽管壁部分缺損、貫通傷、管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合，遠期膽管狹窄發生率僅為5%，效果較佳。膽腸吻合外引流術，手術應遵守以下基本原則：①徹底清創;②仔細解剖;③無張力的重建;④黏膜對黏膜的單層吻合;⑤置入支撐管并引流。
膽腸吻合術一般有以下4種：
①肝管空腸吻合和膽囊切除術：適應于肝總管復雜損傷。如果肝總管廣泛損傷，必須用鈍性手法解剖分離肝實質，暴露辨認出左側肝管及右側肝管。縫合左、右側肝管形成共同通道，再與空腸吻合。
②膽總管空腸吻合術：適應于復雜的膽總管損傷，效果確定，目前使用最多。無論是膽總管空腸吻合術還是肝管空腸吻合術，Roux-en-Y吻合都是最佳選擇。通常采用5-0的縫線單層吻合。隨著吻合技術的提高，吻合口漏已少見。
③膽總管十二指腸吻合術：常用于遠端膽總管損傷，然而這種方法通常不被提倡。因為若發生膽汁滲出，可以造成嚴重的十二指腸側壁漏。而且遇到膽總管細小或變異時，操作更加困難。
④膽囊空腸吻合和膽總管結扎術：遠端膽總管損傷時可應用，但不被提倡。因為在結扎膽總管時有時會粗心的將正常的膽囊管結扎，造成無功能吻合，而且術中一般不易被發現。待術后發生黃疸需再次手術時，手術將更更加復雜。
(二)預后
肝外膽管損傷的病死率與其合并傷的種類有關。合并大血管和神經損傷者病死率高。膽管損傷最大的危險性是膽管損傷的漏診，以及對復雜性膽管損傷的病人企圖一期原位修復。
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