呼吸病學/呼吸系統疾病的診斷和鑒別診斷

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呼吸病學

總論
- 呼吸系統疾病是危害人民健康和生命的常見病和多發病
- 呼吸系統疾病的診斷和鑒別診斷
- 呼吸系統疾病現狀與展望

與其他系統疾病一樣，周密詳細的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎，X線胸部檢查對肺部病變具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常為全身性疾病的一種表現，還應結合常規化驗及其他特殊檢查結果，進行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。

一、病史

了解對肺部有毒性物質的職業和個人史。如是否接觸各種無機、有機粉塵、發霉的干草、空調機；詢問吸煙史時，應有年包數的定量記載；有無生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸蟲一史；曾否使用可致肺部病變的某些藥物，如博來霉素、乙胺碘酮可能引起肺纖維化、β-腎上腺素能阻滯劑可導致支氣管痙攣、氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；還有一些遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺泡微結石癥等可有家族史。

二、癥狀

呼吸系統的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴、胸痛等癥狀，雖為一般肺部所共有,但仍各有一定的特點，可能為診斷提供參考。

（一）咳嗽急性發作的刺激性干咳常為上呼吸道炎引起，若伴有發熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎。慢性支氣管炎，咳嗽多在寒冷天發作，氣候轉暖時緩解。體位改變時咳痰加劇，常見于肺膿腫、支氣管擴張。支氣管癌初期出現干咳，當腫瘤增大阻塞氣道，出現高音調的阻塞性咳嗽。陣發性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現，晚間陣發性咳嗽可見于左心衰竭的患者。

（二）咳痰痰的性質（漿液、粘液、粘液膿性、膿性）、量、氣味，對診斷有一定幫助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支氣管擴張、肺膿腫的痰呈黃色膿性，且量多，伴厭氧菌感染時，膿痰有惡臭。肺水腫時，咳粉紅色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色，且出現體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關。

（三）咯血咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。肺結核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見；支氣管擴張的細支氣管動脈形成小動脈瘤（體循環）或肺結核空洞壁動脈瘤破裂可引起反復、大量咯血，24h達300ml以上。此外咯血應與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。

（四）呼吸困難按其發作快慢分為急性、慢性和反復發作性。急性氣急伴胸痛常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應注意肺梗塞，左心衰竭患者常出現夜間陣發性端坐呼吸困難。慢性進行性氣急見于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質纖維化疾病。支氣管哮喘發作時，出現呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時可消失，下次發作時又復出現。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現吸氣性喘鳴音；哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音。

（五）胸痛肺和臟層胸膜對痛覺不敏感，肺炎、肺結核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時，方發生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現隱痛，持續加劇，乃至刀割樣痛。亦應注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

三、體征

由于病變的性質、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現明顯異常。氣管支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質、音調和強度的改變，如大片炎變呈實變體征；胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現相應的體征，可伴有氣管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表現，常見的有支氣管－肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺性骨關節病、杵狀指，還有因異位內分泌癥群等副癌綜合征。

四、實驗室和其他檢查

（一）血液檢查呼吸系統感染時，常規血白細胞和中性粒細胞增加，有時還伴有毒性顆粒；嗜酸粒細胞增加提示過敏性因素或寄生蟲感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生蟲感染。其他血清學抗體試驗，如熒光抗體、對流免疫電泳、酶聯免疫吸附測定等，對于病毒、支原體、細菌等感染的診斷有一定幫助。

（二）抗原皮膚試驗; 哮喘的過敏原皮膚試驗陽性有助于用抗原作脫敏治療。對結核或真菌呈陽性的皮膚反應僅說明已受感染，并不能肯定患病。

（三）痰液檢查痰涂片在低倍鏡視野里上皮細胞<10個，白細胞>25個為相對污染少的痰標本，定量培養菌量≥107cfu/ml可判定為致病菌。若經環甲膜穿刺氣管吸引、或經纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，對肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價值。作痰脫落細胞檢查，有助于肺癌的診斷。

（四）胸液檢查和胸膜活檢常規胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原測定及染色體分析，有利于結核與癌性胸液的鑒別。脫落細胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結核有診斷價值。

（五）影像學檢查胸部熒光透視配合正側位胸片，可見到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動情況。高電壓、體層攝片和CT能進一步明確病變部位、性質以及有關氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對縱隔疾病和肺動脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術對支氣管擴張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變；支氣管動脈造影和栓塞術對咯血有較好的診治價值。

（六）支氣管鏡硬質支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代，僅必要時用于作氣管內腫瘤或異物的摘除手術。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，作粘膜的刷檢或鉗檢，進行組織學檢查；并可經纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細胞、免疫學、生物化學等檢查，以利明確病原和病理診斷；還通過它取出異物、診治咯血，經高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導還可作鼻氣管插管治療。

（七）放射性核素掃描應用133氙霧化吸入和巨聚顆粒人白蛋白99m锝靜脈注射，對肺區域性通氣／血流情況、肺血栓栓塞和血流缺損，以及占位性病變診斷有幫助。67鎵對間質性肺纖維化的肺泡炎、結節病和肺癌等診斷有一定參考價值。

（八）肺活組織檢查經纖支鏡作病灶肺活檢，可反復取材，有利于診斷和隨訪療效；近胸壁的肺腫塊等病灶，可在胸透、B型超聲或CT下定位作經胸壁穿刺肺活檢，進行微生物和病理檢查。以上兩種方法不足之處為所取肺組織過小；故為明確診治需要，必要時可作剖胸肺活檢。

(九)診斷性人工氣胸或氣腹術，可鑒別腫塊在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上；、膈或膈下。

(十)超聲檢查作胸腔積液定位,指導穿刺抽液。

（十一）呼吸功能測定通過其測定可了解呼吸疾病損害功能的性質及其程度。如慢阻肺等疾病表現為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術后均示限制性通氣損害。兩種通氣障礙的特點見表2-1-1。測定通氣與血流在肺內的分布、右至左靜脈血的分流，以及彌散功能，有助于明確換氣功能損害的情況，如肺間質性纖維化疾患的彌散功能損害尤為突出。呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性和反應性測定，再結合動脈血氣分析，對呼吸衰竭（呼衰）病理生理有了進一步了解，并能對呼衰的性質、程度、指導治療，以及療效作出全面的評價。

表2-1-1 阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和氣道阻力的特征性變化

	阻塞性	限制性
VC	減低或正常	減低
RV	增加	減低
TLC	正常或增加	減低
RV／TLC	明顯增加	正常或略增加
FEV1／FVC	減低	正常或增加
MMFR	減低	正常或減低