單側眼底出現肉芽腫性改變
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眼弓蛔蟲病最常見的改變為單側眼底出現肉芽腫性改變。眼弓蛔蟲病(ocular toxocariasis)是由犬弓蛔蟲或貓弓蛔蟲的幼蟲侵犯眼內組織引起的感染性疾病。人類感染是由攝入弓蛔蟲卵污染的食物所引起的。
目錄 |
單側眼底出現肉芽腫性改變的原因
(一)發病原因
犬弓蛔蟲是在犬體內完成其生活周期，人和許多其他動物感染的是第2期幼蟲，即幼蟲在小腸內孵化，鉆過腸壁入血流為第2期。感染一般在犬體內自血管移行至周圍組織，幼蟲變為胞囊。當母犬懷孕時，此種胞囊或潛伏體內的幼蟲又活動起來，再進入血流而通過胎盤在出生前感染幼犬。出生后第2期幼蟲入肺變為第3期幼蟲，咳上來并咽下而入小犬小腸,形成第4期幼蟲。該幼蟲可在3周內成熟，開始大量產卵。1條蛔蟲1天可產卵20萬個,這些感染卵由糞便排出，到處污染，成為人畜感染的根源。犬和貓是弓蛔蟲的固定宿主，而人是中間宿主或者是偶然宿主，此寄生蟲在人體內不能成熟或繁殖。
人類感染是因吞食被感染犬的受精卵所污染的食物，特別是密切接觸犬、貓，又不注意衛生的人更容易引起感染。受精卵在小腸內孵化，第2期幼蟲由腸入血液，轉移到肝、心、肺、腦、眼和周圍循環。當幼蟲到達血管徑小于其身體之小動脈時，則穿過管壁入其所在器官。在人體內弓蛔蟲發育不超過第2期，所以在人體內不能繁殖產卵，因此人糞便檢查是陰性。幼蟲可在周圍組織內保持為安靜的胞囊狀態而無癥狀，但在其移行時則發生急性內臟蚴蟲移行癥(VLM)。在眼內單個幼蟲即可引起視力喪失。幼蟲可直接經過脈絡膜睫狀體或中心視網膜動脈入眼，在入眼前幼蟲可為胞囊，位于周圍組織。
(二)發病機制
犬弓首線蟲是犬類常見的腸道寄生蟲。犬弓首線蟲的受精卵隨糞便排出體外，在適宜的條件下發育為感染性蟲卵。當被成年犬吞食后，幼蟲在小腸內孵出，經腸壁進入血液，幼蟲不能完成由肺到小腸的移行，所以無法進一步發育為成蟲，僅移行至體內各組織器官中形成包囊。當母犬懷孕后，被包裹的幼蟲可恢復其移行的習性，隨血液經胎盤進入胎犬體內到達肝臟。胎犬出生后，幼蟲移行至肺并隨呼吸經氣管到達咽部，吞咽入胃后進入小腸發育為成蟲。另一種感染方式是3個月齡以內的幼犬吞食了感染性蟲卵，在小腸內孵化成幼蟲，幼蟲進入腸壁淋巴系統，經血液循環到達肝臟，再經肺及氣管到達咽部，被吞入后在小腸發育為成蟲。 如人食入感染性蟲卵，幼蟲在小腸內孵出后進入腸壁經淋巴系統到腸系膜淋巴結，然后經血液到達肝臟，再隨血液到肺臟。由于人不是它的適宜宿主，幼蟲不能完成由肺到小腸的移行來發育為成蟲，因此人的糞便中沒有犬弓首線蟲的卵。幼蟲全身播散形成內臟幼蟲移行癥，可侵犯肝、肺、腦、腎、心、肌肉和眼等組織，通常被反應性的炎癥肉芽腫所包裹，許多幼蟲可在包囊中存活多年。
此病可通過直接侵犯眼內組織和(或)通過引起免疫應答而引起葡萄膜炎。侵犯至眼內組織的幼蟲常引起慢性玻璃體炎、局灶性壞死性肉芽腫性炎癥，特征地表現為幼蟲周圍嗜酸性粒細胞、類上皮細胞、多核巨細胞、漿細胞和淋巴細胞浸潤。有研究發現，患者玻璃體和房水中有高效價的抗弓蛔蟲抗體(IgG、IgE)，提示免疫應答在眼弓蛔蟲病的發生中可能起著重要作用。
單側眼底出現肉芽腫性改變的診斷
1.全身表現 由于幼蟲不但侵犯眼內組織，還可同時侵犯其他任何器官和組織，引起發熱、乏力、體重減輕、咳嗽、喘鳴、肝大、軀干和下肢瘙癢、皮疹和結節等。個別患者可出現中樞神經系統受累的表現，如腦炎、腦嗜酸性粒細胞肉芽腫、癲癇等，但也有不少患者無任何全身癥狀和體征。
2.眼部表現 眼部癥狀可有眼前黑影、視力下降等，視力下降的程度在不同患者可有很大不同。一些患者由于年齡較小，往往難以表述確切的臨床癥狀。
此病最常見的改變為單側眼底出現肉芽腫性改變，此是由Ⅱ期幼蟲侵犯脈絡膜后形成包囊造成的。肉芽腫可發生于后極部，也可發生于周邊部。后極部病變3/4～3個視盤直徑大小，呈灰色或白色隆起，常伴有輕度至重度的玻璃體炎癥反應和視力下降。一些患者可出現白瞳癥或斜視。周邊部的肉芽腫是一常見的改變，常表現為周邊眼底的白色隆起病灶，易伴有視網膜皺褶。此種皺褶可從周邊部延伸至視盤，周邊部病變有時類似于中間葡萄膜炎的雪堤樣改變。
眼弓蛔蟲病尚可引起慢性眼內炎，表現為輕度的前葡萄膜炎、虹膜后粘連、睫狀膜形成、玻璃體炎癥和視網膜脫離，偶爾可引起前房積膿、視盤炎、黃斑水腫;一些患者還可出現周邊視網膜炎，此可能是幼蟲停滯于周邊視網膜血管內所造成的;在少數患者尚可在視網膜血管內看到活的幼蟲;眼弓蛔蟲病尚可引起神經視網膜炎、視網膜分支動脈阻塞、鞏膜炎、角膜炎等。此外尚有弓蛔蟲侵入晶狀體，引起晶狀體腫塊的報道。
患者通常有養狗或養貓史，一些患者有異食癖，全身表現對診斷有提示作用，典型的眼部臨床表現對診斷有重要價值，實驗室檢查對診斷有重要幫助。但是弓蛔蟲病的診斷一般較困難，因為弓蛔蟲的血清檢查與其他蛔蟲病有交叉反應，糞便檢查又都是陰性，而且有些病人無接觸貓、犬的歷史，僅可根據以下幾點進行診斷：
1.臨床表現 主要有嗜伊紅細胞增多，特別是眼底有限局性肉芽腫性炎癥，玻璃體一般混濁顯著。
2.血清ELISA方法 對弓蛔蟲病有高度特異性與其他蠕蟲感染無明顯交叉反應，采用玻璃體檢查，敏感性更高。缺點是一般小實驗室不易開展此種試驗。
3.房水和玻璃體吸取 檢查嗜伊紅細胞。
4.超聲波檢查 可發現肉芽腫性病變，對眼底不能窺見者更為有利。
單側眼底出現肉芽腫性改變的鑒別診斷
單側眼底出現肉芽腫性改變的鑒別診斷：
主要應與視網膜母細胞瘤、感染性眼內炎、中間葡萄膜炎、眼弓形蟲病、早產兒視網膜病變、永久性原始玻璃體增生、Coats病等進行鑒別。
1.視網膜母細胞瘤 眼弓蛔蟲病可引起類似視網膜母細胞瘤的改變，特別是二者均易發生于兒童，都可引起白瞳癥，但二者所致的后果有很大不同。視網膜母細胞瘤具有極大的危害性，甚至可造成患者死亡，所以在診斷眼弓蛔蟲病時應排除視網膜母細胞瘤。眼弓蛔蟲病多發于4～8歲兒童，腫塊通常無增大，常伴有顯著的炎癥改變和增殖性玻璃體改變，而視網膜母細胞瘤多見于22～24個月的兒童，少有上述兩種改變，并且腫塊進行性增大，血清和房水特異性抗體測定、玻璃體內細胞學檢查、視網膜活組織檢查等對診斷和鑒別診斷有重要價值。
2.感染性眼內炎 感染性眼內炎多有外傷史、內眼手術史、長期應用免疫抑制藥、糖尿病等病史。患者多有明顯的眼紅、眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，多有結膜水腫、角膜水腫、大量前房纖維素性滲出或前房積膿、玻璃體黃白色混濁、眼底出現白色或黃白色邊界不清的病灶，病變進展迅速。血、尿及眼內液細菌培養、涂片檢查等有助于診斷和鑒別診斷。
3.中間葡萄膜炎 中間葡萄膜炎典型地表現為玻璃體基底部和睫狀體平坦部雪堤樣病變和玻璃體內雪球狀混濁，常伴有周邊視網膜血管炎、黃斑囊樣水腫和前房炎癥反應，易發生晶狀體后囊下混濁、視網膜新生血管等并發癥。雖然眼弓蛔蟲病可以出現雪堤樣改變，但其發病年齡較小，血清和房水抗體檢測有助于診斷和鑒別診斷。
4.眼弓形蟲病 眼弓形蟲病也易發生于兒童，且多有養狗和(或)養貓史，但其所致的特征性改變為眼底后極部陳舊性視網膜脈絡膜病變周圍出現活動性病灶，此外尚可引起神經視網膜炎、中間葡萄膜炎等。眼弓蛔蟲病則主要引起后極部或周邊部的白色隆起病變，易出現增殖性玻璃體視網膜病變和牽引性視網膜脫離，血清和眼內液抗體檢測有助于二者的鑒別診斷。
5.早產兒視網膜病變 此種病變發生于早產兒和低體重兒，累及雙眼，典型地表現為增殖性病變，一般無炎癥的體征。而眼弓蛔蟲病則除了引起玻璃體視網膜增殖改變外，主要引起炎癥性改變，并有白色隆起的視網膜病變，特異性抗體測定有助于二者的診斷和鑒別診斷。
6.Coats病 此病主要發生于年輕男性，特征地出現后極部視網膜下白色的纖維化病灶，伴有毛細血管擴張和脂質滲出，但不引起視網膜前膜。根據這些特征可以將其與眼弓蛔蟲病區別開來。
1.全身表現 由于幼蟲不但侵犯眼內組織，還可同時侵犯其他任何器官和組織，引起發熱、乏力、體重減輕、咳嗽、喘鳴、肝大、軀干和下肢瘙癢、皮疹和結節等。個別患者可出現中樞神經系統受累的表現，如腦炎、腦嗜酸性粒細胞肉芽腫、癲癇等，但也有不少患者無任何全身癥狀和體征。
2.眼部表現 眼部癥狀可有眼前黑影、視力下降等，視力下降的程度在不同患者可有很大不同。一些患者由于年齡較小，往往難以表述確切的臨床癥狀。
此病最常見的改變為單側眼底出現肉芽腫性改變，此是由Ⅱ期幼蟲侵犯脈絡膜后形成包囊造成的。肉芽腫可發生于后極部，也可發生于周邊部。后極部病變3/4～3個視盤直徑大小，呈灰色或白色隆起，常伴有輕度至重度的玻璃體炎癥反應和視力下降。一些患者可出現白瞳癥或斜視。周邊部的肉芽腫是一常見的改變，常表現為周邊眼底的白色隆起病灶，易伴有視網膜皺褶。此種皺褶可從周邊部延伸至視盤，周邊部病變有時類似于中間葡萄膜炎的雪堤樣改變。
眼弓蛔蟲病尚可引起慢性眼內炎，表現為輕度的前葡萄膜炎、虹膜后粘連、睫狀膜形成、玻璃體炎癥和視網膜脫離，偶爾可引起前房積膿、視盤炎、黃斑水腫;一些患者還可出現周邊視網膜炎，此可能是幼蟲停滯于周邊視網膜血管內所造成的;在少數患者尚可在視網膜血管內看到活的幼蟲;眼弓蛔蟲病尚可引起神經視網膜炎、視網膜分支動脈阻塞、鞏膜炎、角膜炎等。此外尚有弓蛔蟲侵入晶狀體，引起晶狀體腫塊的報道。
患者通常有養狗或養貓史，一些患者有異食癖，全身表現對診斷有提示作用，典型的眼部臨床表現對診斷有重要價值，實驗室檢查對診斷有重要幫助。但是弓蛔蟲病的診斷一般較困難，因為弓蛔蟲的血清檢查與其他蛔蟲病有交叉反應，糞便檢查又都是陰性，而且有些病人無接觸貓、犬的歷史，僅可根據以下幾點進行診斷：
1.臨床表現 主要有嗜伊紅細胞增多，特別是眼底有限局性肉芽腫性炎癥，玻璃體一般混濁顯著。
2.血清ELISA方法 對弓蛔蟲病有高度特異性與其他蠕蟲感染無明顯交叉反應，采用玻璃體檢查，敏感性更高。缺點是一般小實驗室不易開展此種試驗。
3.房水和玻璃體吸取 檢查嗜伊紅細胞。
4.超聲波檢查 可發現肉芽腫性病變，對眼底不能窺見者更為有利。
單側眼底出現肉芽腫性改變的治療和預防方法
對于弓蛔蟲病重要的問題是預防,注意個人衛生,養貓、犬者更要注意，不要太親近，對家養動物應當適時檢疫，必要時應該對其實施治療。
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