醫學心理學/腦機能康復治療的技術

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醫學心理學

神經心理學技術在腦功能康復中的應用
- 腦功能康復的理論依據
- 影響大腦功能康復的因素
- 康復計劃的制定
- 腦機能康復治療的技術

不同的腦功能障礙都有各自不同的專門康復技術。但對具體病人來說，往往由于他們存在障礙的類型不一致，障礙的輕重程度不一致，所存留下的老的腦功能背景不一致，所以很難從某一類病人去談論康復技術。對不同的病人我們只有根據對他的能力障礙的分析、保存能力的判定，來選用某些合適的技術，制定因人而異的不同程序，才有可能進行有效的康復治療。

本節僅介紹大腦損傷所引起的運動障礙的康復，其它如言語障礙、空間定位障礙等幾種常見的大腦機能康復，請參看李心天等編著的《神經心理學》一書。

一、運動障礙的康復

由神經系統疾病所造成的軀體運動障礙可來自不同部位運動神經結構的損傷。它可以來源于額葉的第一、二級運動中樞的病變損傷，也可以來源于頂葉病變損害了運動信息的的反饋，還可來源于腦干、小腦、錐體外系統病變，以及外周運動神經的病變損傷。不同的病因造成的運動障礙在選用康復技術時雖有側重，但總的說來，運動障礙的康復技術有以下常用的幾種。

（一）生物反饋技術

利用生物反饋治療運動障礙是治療學上的一個進展。經過臨床觀察和研究表明，生物反饋療法對于運動障礙的治療效果是良好的，它是一項很有發展前景的治療技術。

生物反饋的原理是將電極放置在受損傷肌肉的皮膚表面上，當運動時，肌肉收縮所產生的電活動傳至肌電圖儀，隨著肌肉收縮和放松，產生了不同強度的肌電變化，可連續通過儀器測量和記錄，并將它們轉變為病人可以覺知的聽覺和視覺信號，然后把這種信號反饋給病人，便可以促使他們去調用某些可以利用的方式去控制病肌的活動，以達到功能訓練的目的。

作業的難度，可以通過調整反饋的信息量或肌電圖儀的靈敏度來加以控制和改變。這就是說，病人進行作業所作出的努力，即便產生的是較微小的肌電變化，有時也應該變成可被覺知的信號使病人覺知。

生物反饋治療不僅適用于單純的運動神經損傷，同時對于那些由于軀體感覺通道或者大腦頂葉損傷喪失反饋而引起的運動障礙也有很好的康復治療效果。此外，一側大腦半球感覺運動的完全損傷，而另一側半球功能完整，也可應用生物反饋來促進新的運動功能的形成。

（二）肢體運動精細控制的康復技術

生物反饋技術可用來促進恢復神經肌肉的運動，但運動精確性的控制、支配和恢復卻需要選用和設計另外一些技術和程序。例如：手臂的運動障礙，第一步我們要求病人“動作模仿”，即施治者向病人演示一些動作，首先是單個簡單動作，逐漸演示一些由多個動作聯系起來的復雜動作，要求病人照作。第二步，可作圖畫的臨摹訓練，從簡單圖形復雜圖形的臨摹。開始，可以要求臨摹的精確度。如果已達到預定要求，則可進一步要求作業的速率。這些精細運動作業，除包含手部的精細運動外，尚包含視覺的協同作用。如果病人有明顯的視覺問題，那么在作運動障礙康復訓練之初或同時，也應對視覺障礙加以矯治。

經過一段時間的康復治療，運動障礙獲得基本恢復以后，那末，以恢復病人勞動能力為主的另一些康復措施和程序常常要相隨采用。例如：在工作過程中（開機器、驅車等等），我們不僅要用眼睛注視肢體的活動，而且同時會需要用眼注視其它事物。因此，我們可以為病人設計一些閉目執行的肌體動作，以發展其內部本體感覺的功能來適應日后工作的需要。我們可以用以下的步驟進行康復訓練：①要求病人在閉目狀態下將肢體固定置放于某一特定位置，如令其作懸臂動作，逐漸訓練“延長固定的時間”。②在閉目情況下將一側肢體置放在某特定姿勢，然后要求病人自動用另一側肢體模仿出同樣姿勢。③按施治者的口語指令做出某些動作。

（三）精細運動康復技術

感覺運動神經受損后的精細運動障礙是常見的臨床現象，因此，精細運動功能的康復是值得重視的，特別對于某些病人日后勞動和工作能力的恢復是至關重要的。

我們可以把很多精細的復雜運動分解為不同的單個簡單動作。康復訓練可以以單個簡單的動作為基點，采取從容易到難度水平高的漸進性訓練方式。

例如：手部的精細運動可用以下步驟進行訓練：

1．按照施治口語指令執行一些簡單動作，如依次運動手指（伸屈手指、對指運動等）、擰螺絲釘等等。

2．重復訓練某一動作直到做到熟練圓滿，如套螺絲釘。

3．反復做不同動作的聯合，如在一個帶洞的木板上插入木樁。

4．用兩手做簡單運動，如對指運動、使剪刀、穿針等活動。

5．復雜的精細運動作業：如玩樂器、雕刻、繪畫。總之，病人病前做過的那些他感興趣的作業都可選用它作為治療性作業。

通過變換上述多種作業所包含的不同變量可獲得不同的難度水平，這些變量有：

1．改變作業用具的形狀、大小。如使用的作業用具較大，形狀是熟知和明確的，可以使作業難度變小；反之，則使作業難度加大。

2．加入作業完成時限的要求指標。在開始訓練時，最初只要求能精確完成各種動作，當達到要求后，則進一步對作業速率提出新的要求。

3．去掉視覺反饋的幫助以增加作業難度。這種訓練對日常動作能力的恢復是很有意義的。

總之，很多日常動作都可以將它們改變，用以作為康復訓練作業。可根據上面談到的那些原則以及不同病人的具體情況加以設計和選用。

（四）條件回避技術

利用一種電刺激，使麻痹肢體發生回避性反射活動，盡管產生這些活動時所調用的是那些較為基本的非自主的本能反射機制，但對提高病人治療的動力和信心起到良好的作用，所以在某些特殊情況下，適當采用這種技術可能會取得一定效果。

二、腦機能治療

神經心理成套測驗不僅可協助神經病學家提高各種腦損傷的診斷水平，還能測查出損傷后大腦機能代償的發生及其進展情況，以評價各種治療方法的作用，同時它本身也可以作為一項治療措施施參與到治療中去，稱“腦機能治療”。

使用聽、視、觸不同的感覺刺激，用雙側同時聽、同時視、或同時觸的輸入方式，分別對不同的腦半球進行作業訓練，以達到促進機能活躍的目的。最近研究表明，感覺刺激的性質和類型與神經元的生長和機能發展是有關系的，所以這種神經心理學的治療方法的確能夠加速代償活動而有助于腦損害后高級皮層機能的恢復。

方法：選用一些“易于用口語表達（easy to verbalize,EV）的材料（可應用來自成套神經心理學測驗）給病人作“詞”或“EV”圖片的視覺辨認、延緩的語音成對比較，字形的觸摸辨認作測驗練習，如選定右側大腦半球作治療，在每日規定時間內使用速視器在雙眼的左視野呈現一個印刷單詞“趕快”（quick）,同時分別使左耳聽一個單詞“緩慢”（Slow），右耳聽到“白噪音”，這時兩耳獲得的信號是相沖突的，同時還令左手觸摸一個詞的形狀“迅速”（fast），右手觸摸一個無關的形狀，這時兩手的觸覺信號也是沖突的。在給出上述刺激后，要求病人在三個詞中，說出一個與另外兩個詞意義不相同的詞即“緩慢”，這樣通過一系列不同的詞組以聽、視、觸不同形式對右半球進行作業訓練。