醫(yī)學(xué)影像學(xué)/肺部病變
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肺部病變的X線表現(xiàn)是大體病理改變?cè)赬線上的反映，從以下幾方面討論：
1.滲出與實(shí)變 機(jī)體的急性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)是滲出（exudation）。滲出性病變的范圍不同，在X線上表現(xiàn)為密度不太高的較為均勻的云絮狀影，邊緣模糊，與正常肺間無(wú)清楚界限（圖3-1-10）。肺部急性炎癥進(jìn)展至某一階段，肺泡內(nèi)氣體即被由血管滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，形成滲出性實(shí)變（consolidation）。滲出是產(chǎn)生實(shí)變常見(jiàn)原因之一。實(shí)變?cè)诖篌w病理上為肺泡內(nèi)的空氣被病理性液體或組織所代替。這些病理液體可以是炎性滲出液、血液及水腫液。見(jiàn)于肺炎、滲出性結(jié)核、肺出血及肺水腫等。由于病理性液體可以通過(guò)肺泡孔向鄰近肺泡蔓延。因而病變區(qū)與正常肺組織間無(wú)截然分界，而呈逐漸稱行狀態(tài)。實(shí)變可大可小，多數(shù)連續(xù)的肺泡發(fā)生實(shí)變，則形成單一的片狀致密影，邊緣模糊，密度較均勻。多處不連續(xù)的實(shí)變，隔以含氣的肺組織，則形成多數(shù)小片狀致密影，邊界模糊。小范圍的實(shí)變隨病變的進(jìn)展可成為大片實(shí)變。如實(shí)變占據(jù)整個(gè)肺葉，其邊界至葉間胸膜，則形成邊緣銳利以葉間胸膜為界的全葉性實(shí)變（圖3-1-11）。實(shí)變中心區(qū)密度較高，邊緣區(qū)較淡。以漿液滲出或水腫為主的實(shí)變密度較低；以膿性滲出為主的實(shí)變密度較高；以纖維素滲出為主的實(shí)變密度最高。當(dāng)實(shí)變擴(kuò)展至肺門附近，則較大的含氣支氣管與實(shí)變的肺組織常形成對(duì)比，而在實(shí)變的影像中可見(jiàn)到含氣支氣管分支影，稱支氣管氣像（air bronchogram）。
圖3-1-10 滲出性病變
兩肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核，兩肺第1～2前肋間出現(xiàn)邊
緣模糊、密度不太高的云絮狀影
圖3-1-11 肺實(shí)變（右中葉大葉性肺炎）
相當(dāng)于右肺中葉密度均勻增高，后前位上，上緣清楚，下緣模糊，
側(cè)位上呈三角形致密影，尖端在肺門區(qū)
炎性滲液形成的實(shí)變，經(jīng)治療多數(shù)或在1～2周內(nèi)吸收。在吸收過(guò)程中，由于炎性滲出液并非同時(shí)吸收，因而病變密度常失去其均勻的特點(diǎn)。
肺出血或肺泡性水腫所形成的實(shí)變，其形態(tài)可與肺炎相似，但其演變較炎性實(shí)變快，經(jīng)適當(dāng)處理，可在數(shù)小時(shí)或1～2日內(nèi)完全消失。
2.增殖 肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織，為增殖性病變（proliferation）。由于增殖的成分多為細(xì)胞和纖維，故病變與周圍正常肺組織分界清楚。常見(jiàn)于肺結(jié)核和各種慢性肺炎。
增殖性病變?cè)赬線片上一般不大。多局限于腺泡（呼吸小葉）范圍內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀，稱為腺泡結(jié)節(jié)樣病變。其密度較高，邊緣較清楚，呈梅花瓣樣，沒(méi)有明顯的融合趨勢(shì)，甚至多數(shù)病灶聚集在一起時(shí)，各個(gè)病灶的界限也較清楚。
3.纖維化 肺的纖維化（fibrosis），可分為局限性和彌漫性兩類。局限性纖維化多為肺急性或慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)。見(jiàn)于吸收不全的肺炎、肺膿腫和肺結(jié)核等。肺組織破壞后，代之以纖維結(jié)締組織，但病變較局限，對(duì)肺功能影響不大。反復(fù)發(fā)作且范圍廣泛的肺結(jié)核，也可發(fā)生較廣泛的纖維化。
彌漫性纖維化常廣泛累及肺間質(zhì)，對(duì)肺功能影響較大。多見(jiàn)于彌漫性間質(zhì)肺炎、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎、組織細(xì)胞增大癥及結(jié)締組織病等。
范圍較小的纖維化，X線表現(xiàn)為局限性索條狀影，密度高，僵直，與正常肺紋理不同，多見(jiàn)于肺結(jié)核及慢性炎癥。
病變較大被纖維組織代替后，收縮形成密度高、邊緣清楚的塊狀影。病變累及1～2個(gè)肺葉，可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性膨脹不全，形成大片致密影，密度不均，其中可見(jiàn)密度更高的索條狀影，有時(shí)可見(jiàn)由支氣管擴(kuò)張形成的低密度影。周圍器官可被牽拉移位，如氣管、縱隔向患側(cè)移位，上肺野大量纖維化可拉肺門上提，使下肺野的紋理伸直呈垂柳狀，多見(jiàn)于慢性肺結(jié)核及塵肺。
彌漫性纖維化依病變程度不同可表現(xiàn)為紊亂的索條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀，自肺門區(qū)向外伸展，直至肺野外帶，同正常紋理不同。在網(wǎng)狀影像的背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變，多見(jiàn)于塵肺及慢性間質(zhì)性肺炎。
4.鈣化 鈣化（calcification），一般發(fā)生于退行性變或壞死組織內(nèi)，多見(jiàn)于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合。某些腫瘤組織內(nèi)或襄腫壁也可鈣化，如肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺包蟲(chóng)病等。塵肺時(shí)肺門淋巴結(jié)、肺胞漿菌病及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性骨肉瘤也可發(fā)生鈣化。
鈣化X線表現(xiàn)為高密度影，邊緣銳利，形狀不一?？蔀榘唿c(diǎn)狀、塊狀或球形，呈局限或彌散分布。肺內(nèi)愈合的結(jié)核灶多位于兩肺上野，形狀不定，常伴有不規(guī)則的肺門淋巴結(jié)鈣化。肺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)可以發(fā)生“爆玉米花”樣鈣化。塵肺時(shí)肺門淋巴結(jié)的鈣化常為蛋殼樣。
5.腫塊 肺腫瘤以形成腫塊（mass）為特征。肺良性腫瘤多有包膜，呈邊緣銳利光滑的球形腫塊，生長(zhǎng)慢，一般不發(fā)生壞死。肺含液囊腫的X線表現(xiàn)與良性腫瘤不易區(qū)分，但含液囊腫可隨深呼吸運(yùn)動(dòng)而有形態(tài)的改變。惡性腫瘤多無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故邊緣多不銳利，并可有短細(xì)毛剌伸出。由于生長(zhǎng)不均衡，其輪廓常呈分葉狀或有臍樣切跡（圖3-1-12）。生長(zhǎng)快，可發(fā)生中心壞死。
圖3-1-12 肺腫塊
肺轉(zhuǎn)移性腫瘤常表現(xiàn)為多發(fā)、大小不等的球形病變。
非腫瘤性病變?nèi)?a href="/w/%E7%BB%93%E6%A0%B8%E7%90%83" title="結(jié)核球">結(jié)核球及炎性假瘤，也可形成腫塊影，類似腫瘤，應(yīng)結(jié)合其他X線表現(xiàn)及臨床資料鑒別。
6.空洞與空腔 空洞（cavity）為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成。X線表現(xiàn)為大小與形狀不同的透明區(qū)（圖3-1-13）。見(jiàn)于肺結(jié)核的干酪樣壞死病變、肺膿腫、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由壞死組織、肺膿腫、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織或洞壁周圍的薄層肺不張所形成。依病理變化可分為三種：
（1）蟲(chóng)蝕樣空洞：又稱無(wú)壁空洞，是大片壞死組織內(nèi)的空洞，較小，形狀不一，常多發(fā)，洞壁為壞死組織。X線表現(xiàn)為實(shí)變肺野內(nèi)多發(fā)小的透明區(qū)。輪廓不規(guī)則，如蟲(chóng)蝕狀。見(jiàn)于干酪性肺炎。
圖3-1-13 空洞的三種形態(tài)
（2）薄壁空洞：洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為境界清晰、內(nèi)壁光滑的圓形透明區(qū)。一般空洞內(nèi)無(wú)液面，周圍很少有實(shí)變影。常見(jiàn)于肺結(jié)核。
（3）厚壁空洞：洞壁厚度超過(guò)3mm。X線上，空洞呈形狀不規(guī)則的透明影，周圍有密度高的實(shí)變區(qū)。內(nèi)壁凹凸不平或光滑整齊。多為新形成的空洞。見(jiàn)于肺膿腫、肺結(jié)核及肺癌。結(jié)核性空洞常無(wú)或僅有少量液體，而肺膿腫的空洞內(nèi)多有明顯的液面。癌瘤內(nèi)形成的空洞其內(nèi)壁多不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀。
空腔（aircontaining space）是肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等?？涨坏腦線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，但較空洞壁薄，一般腔內(nèi)無(wú)液面，周圍無(wú)實(shí)變。襄狀支氣管擴(kuò)張亦屬空腔，但其中可見(jiàn)液面，周圍可見(jiàn)炎性實(shí)變。
7.肺間質(zhì)病變 肺間質(zhì)病變是發(fā)生在肺間質(zhì)的彌慢性病變，主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，而肺泡內(nèi)沒(méi)有或僅有少許病變。
許多肺部疾病和某些全身性疾病可發(fā)生肺間質(zhì)病變。如感染（包括細(xì)菌、病毒和霉菌）、沿淋巴管播散的癌瘤、早期粟粒性肺結(jié)核、寄生蟲(chóng)病、組織細(xì)胞病X、塵肺、結(jié)締組織病、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、熱帶嗜伊紅細(xì)胞增多癥以及間質(zhì)性肺水腫等。
肺間質(zhì)病變的X線表現(xiàn)與肺實(shí)質(zhì)病變不同，多表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)狀影。有時(shí)網(wǎng)狀影與小結(jié)節(jié)狀影同時(shí)存在。診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史及其他檢查。
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