醫(yī)學(xué)影像學(xué)/肝的USG診斷
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USG根據(jù)肝特有的圖像可測知其大小與結(jié)構(gòu)，并判斷有無病變及病變性質(zhì)。
（一）USG檢查方法 多采用仰臥位，用右前斜位以檢查右葉后段。一般用連續(xù)縱斷面和橫斷面探查或用右肋間和右肋緣下途徑。為顯示左葉常作劍突下縱斷面探查。USG檢查肝一般不需特殊準(zhǔn)備，事先禁食12小時(shí)有助于肝、膽、胰的聯(lián)合檢查。
（二）正常肝的USG表現(xiàn) 肝實(shí)質(zhì)由分布均勻細(xì)小光點(diǎn)組成，這是由肝細(xì)胞和其纖維組織支架、膽管、小血管等無數(shù)小界面形成的。肝周圍為被膜形成的界面，表現(xiàn)為線狀回聲。在肝橫斷面圖像，常可在左內(nèi)葉與左外葉之間，見到圓韌帶的橫斷面，呈圓形強(qiáng)回聲，直徑為約數(shù)毫米。肝左葉與尾葉之間，可發(fā)現(xiàn)由靜脈韌帶所致的線狀強(qiáng)回聲。
正常肝斷面的輪廓規(guī)則而光滑。在沿肋下作斜形探查時(shí)，在肝圖像的中間部位可見門靜脈，呈圓形或橢圓形無聲結(jié)構(gòu)，并可追朔至左右分支。門靜脈及其分支的管壁回聲較強(qiáng)。
正常肝右葉厚度為12～14cm，左葉厚度通常小于5cm，在鎖骨中線，肝下緣不超過肋下1cm。肝下緣劍突下不超過5cm。膽囊在右葉下方，鎖骨中線部位。肝右葉后段與右腎前方相鄰，肝左葉后方與腹主動(dòng)脈相接，肝右葉后部與肝左葉相交處為下腔靜脈。
（三）肝病癥USG表現(xiàn)與診斷
1.肝膿腫USG檢查是診斷肝膿腫的首選方法。膿腫的聲像圖表現(xiàn)為液性暗區(qū)，移動(dòng)探頭可顯示膿腫呈球形。膿腔內(nèi)的壞死組織等有形成分，可造成點(diǎn)狀或線狀回聲。膿腫邊緣較厚而不甚規(guī)則，內(nèi)有散在細(xì)小光點(diǎn)。肝膿腫尚未充分液化時(shí)，可表現(xiàn)為大片邊界不清的低回聲區(qū)，難與實(shí)質(zhì)性病變區(qū)別。有時(shí)肝膿腫內(nèi)無聲區(qū)不典型，則易與肝腫瘤壞死混淆，須結(jié)合病史及化驗(yàn)，以便和其他疾病鑒別。肚膿腫可為單發(fā)、多發(fā)或多房，檢查時(shí)應(yīng)注意。
2.肝囊腫及包囊蟲病肝囊腫呈現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)無回聲暗區(qū)，直徑自數(shù)毫米至幾十毫米，斷面接近圓形，其中可有不全分隔。囊腫壁薄而光滑，邊界清晰，與肝實(shí)質(zhì)有清楚分界。囊腫后壁及后方常有明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。大的囊腫可使鄰近肝內(nèi)管道受壓移位。
肝包囊蟲病的聲像圖與肝囊腫類似。肝近膈面處是好發(fā)部位。有時(shí)病灶可有多房樣結(jié)構(gòu)。囊壁鈣化形成殼狀強(qiáng)回聲。診斷需結(jié)合病史。
3.肝腫瘤肝腫瘤在聲像圖上呈局限性強(qiáng)回聲或低回聲區(qū)，常難以確定腫瘤性質(zhì)。因此，對肝腫瘤或占位性病變的性質(zhì)常需結(jié)合其他檢查加以判斷。
原發(fā)性肝癌：USG是影像學(xué)診斷中的首選方法。聲像圖上肝癌表現(xiàn)為聚集成團(tuán)的強(qiáng)回聲區(qū)，光團(tuán)強(qiáng)弱分布不均，邊比緣不規(guī)則。光點(diǎn)常粗糙明亮，與正常肝組織有明顯差別。腫瘤區(qū)下方的正常肝組織回聲強(qiáng)度降低，系因肝癌引起的超聲衰減所致（圖4-3-2）。
圖4-3-2 肝癌（巨塊型）
另一種表現(xiàn)是病變區(qū)以低聲為主，該區(qū)光點(diǎn)稀疏。腫瘤區(qū)后方邊緣無增強(qiáng)效應(yīng)，可與囊腫鑒別。在彌漫型肝癌可見到彌漫分布的點(diǎn)片狀、粗細(xì)不規(guī)則光點(diǎn)或光斑，診斷較難。
肝癌不同類型的聲象圖表現(xiàn)，見圖4-3-3。
圖4-3-3 肝癌聲象圖分型示意圖
Aa.結(jié)節(jié)型強(qiáng)回聲 Ab.融合型強(qiáng)回聲 Ac.包膜型強(qiáng)回聲
Ad.巨塊型強(qiáng)回聲 B.等回聲型 C.低回聲型 D.混合型 E.彌漫型
除上述肝內(nèi)回聲的變化外，還可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)靜脈和膽管出現(xiàn)受壓移位等改變。肝常增大，肝的上緣或下緣顯示膨隆。由于肝癌常在明顯肝硬化的基礎(chǔ)上形成，故常同時(shí)有肝硬化的USG表現(xiàn)，診斷時(shí)要注意鑒別。
海綿狀血管瘤：由于USG廣泛使用，血管瘤的發(fā)現(xiàn)也逐漸增多，USG易于發(fā)現(xiàn)血管瘤，但定性診斷仍有一定限度。
聲像圖上小的血管瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)回聲區(qū)，邊界清晰銳利。部分血管瘤可出現(xiàn)由血竇形成的液性無回聲區(qū)或呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。病變單發(fā)或多發(fā)。較大的血管瘤多呈混合型圖像特征。如USG診斷難以定性，應(yīng)作CT或動(dòng)脈造影協(xié)助診斷。如可能，可作穿刺活檢。
4.肝硬化 在我國以門靜脈性肝硬化及血吸蟲病性膽硬化較多見。USG表現(xiàn)在早期為肝增大，其后出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生、硬化，肝回聲增強(qiáng)、增多、變粗，形成彌漫不均的光點(diǎn)圖像。淺層回聲常增強(qiáng)而深層常減弱，肝內(nèi)部各種管腔結(jié)構(gòu)失去正常排列，顯示不清。病變進(jìn)一步發(fā)展，肝邊緣因纖維組織收縮而不規(guī)則，肝內(nèi)可出現(xiàn)異常回聲的結(jié)節(jié)。后期則肝縮小，輪廓凹凸不平，肝內(nèi)回聲不均，可出現(xiàn)脾增大腹水，腹水表現(xiàn)為肝表面與腹壁軟組織之間的液性暗區(qū)。
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