醫學影像學/中樞神經系統X線診斷

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醫學影像學

中樞神經系統與頭頸部
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醫學影像學目錄

一、X線檢查方法

1.一般用后前位及側位。

頭顱平片有幾種診斷的可能：提示病變存在，但不能確診，例如只發現有顱內壓增高；明顯病變的位置與性質；臨床表現明但無異常發現，這是平片診斷的限度。

2.脊椎平片通過脊椎正、側位片的觀察有可能發現椎管內病變，如椎管內腫瘤。

3.體層攝影可對顱骨某部或脊椎某段進行檢查，發現骨改變或鈣化。

4.腦血管造影腦血管造影（cerebralangiography）是將有機碘造影劑引入腦血管中，使腦血管顯影的方法。頸動脈造影（carotidarteriography），可顯示大腦的大部分血管。需攝動脈期、靜脈期和靜脈竇期照片。腦血管造影主要用于診斷動脈瘤、血管發育異常和血管閉塞等癥并了解腦瘤的供血動脈。常用DSA技術。對幕下病變可用椎動脈造影。嚴重動脈硬化、冠狀動脈疾病、心腎功能不良及對造影劑過敏時為腦血管造影的禁忌證。

5.脊髓造影脊髓造影（myelography）是將造影劑引入于脊蛛網膜下腔中，通過改變患者體位，在透視下觀察其在椎管內流動情況和形態，以診斷椎管內病變的一種檢查方法。造影劑多用非離子型水溶性有機碘劑。診斷效果較好。脊髓造影可確定椎管有無梗阻和梗阻部位，對椎管內腫瘤和脊蛛網膜粘連有診斷價值。

二、正常X線表現

（一）頭顱平片正常頭顱因個體、年齡和性別而有明顯差別。側位及后位所見見圖5-1－1。

1.顱壁兒童較薄，成人較厚，還因部位不同而有差異。成人顱壁分內、外板及障三層。內、外板為致密骨，呈高密度線狀影，板障居其間為松質骨，密度較低。

2.顱縫冠狀縫、矢狀縫及人字縫為顱蓋骨縫，呈鋸齒狀線狀透明影。兒童期比較清楚。后鹵和人字縫間有時可見多余之骨塊，為縫間骨，數目不定。縫間骨多無病理意義。但不可誤認為骨折。

3.顱壁壓跡 ①腦回壓跡是大腦腦回壓迫內板而形成的局限變薄區，X線表現為圓形或卵圓形的較透明影，見于顱蓋骨。其多少與顯著程度正常差別較大。2歲以前和成人較不明顯,鹵門閉合后，腦發育較快，壓跡較顯蓍。②腦膜中動脈壓跡是腦膜中動脈對內板壓迫所致，側位上呈條狀透明影，分前后兩支，前支較清楚，居冠狀縫稍后，后支細小,較不易顯示。③板障靜脈壓跡粗細不均呈網狀或樹狀排列，多見于頂骨。粗細、多少及分布正常差別較大。④蛛網膜粒壓跡表現為邊緣清楚而不規則的低密度區，位于額頂骨中線兩旁。多在內板，有時形成薄的外突骨殼，甚至造成骨缺損。壓跡本身無病理意義，但應同骨破壞鑒別。

正常顱骨

圖5-1－1 正常顱骨

4.蝶鞍側位上可觀察蝶胺大小、形狀及結構。正常蝶鞍差較大。正常蝶鞍前后徑為7～16mm,平均為11.5mm，深徑為7～14mm，平均為9.5mm。形分橢圓形、扁平形和圓形。蝶鞍各部厚度與密度不同，年老可因骨質疏松而密度減低。正位上可觀察鞍底，呈一平臺。正常寬度為8～20mm，平均為15mm。還可計算蝶鞍體積。

5.巖骨及內耳道后前位片可從眶內觀察。內耳道兩側基本對稱，大小相差一般不超過0.5mm。內耳道寬徑最為10mm，平均為5.5mm。內耳道口居內端，呈弧狀。

6.顱內非病理性鈣斑 ①松果體鈣斑側位上居巖骨上后方，后前位上居中線。大小、形狀及密度不同。成人顯影率高達40％。其位置較恒定，可根據其移位方向，判斷腫瘤或血腫的大致位置。②大腦鐮鈣斑后前位上呈三角或帶狀致密影，居中線。顯影率近顯影率近10％。③床突間韌帶骨化側位上呈帶狀致密影居蝶鞍前后床突之間，使蝶鞍呈“橋形”。顯影率為4％。④側腦室脈絡叢球鈣斑少見，顯影率不及0.5％。

(二)頸動脈造影頸動脈造影動脈期的造影如圖5-1－2。

正常頸動脈造影

圖5-1－2 正常頸動脈造影

頸內動脈進顱后先分出眼動脈，前行入眶，繼分出脈絡膜前動脈及后交通支向后走行，后者分為大腦前、中二動脈。大腦前動脈分為胼周動脈及胼緣動脈，大腦中動脈分出額頂升支、頂后支、角回支和顳后支，于側位上易分辨。前后位上大腦前動脈居中線，而大腦中動脈則居外方，其分支重迭。

正常腦動脈有一定的迂曲，走行自然，由近向遠逐漸變細，管徑光滑，分布勻稱，而各支的位置較為恒定并與腦葉有一定的對應關系。

三、腦瘤

腦瘤（brain tumour）常見，X線檢查主要用頭顱平片，有時用腦血管造影。

（一）頭顱平片腦瘤在顱平片的表現可能是：①出現顱內壓增高征；②出現腦瘤定位征，有時可估度其病理性質；③無異常發現，因之頭顱平片正常不能除外腦瘤的存在。

顱內壓增高征：腦瘤由于本身的占位性和繼發的腦水腫使顱內容體積增加或者腦瘤梗阻腦脊液循環徑路，致使顱內壓增高。一般持續3～6個月即可出現X線變化。

顱內壓增高的主要X線變化是顱縫增寬，腦回壓跡增多而顯蓍，蝶鞍增大及后壁骨破壞。后壁骨吸收自上而下，表現為后床突變小或消失，鞍背變短、變薄或消失。顱縫增寬多見于兒童，蝶鞍變化于成人明顯。

顱內壓增高多見于腦瘤，但也見于其他疾病，如蛛網膜粘連或腦囊蟲病等，故顱內壓增高只說明有顱內病變，應作進一步檢查。

腦瘤定位征：頭顱平片上可出現以下定位征：①顱壁局限性變化，接近顱壁的腦瘤可壓迫或侵蝕顱壁而發生局限性骨破壞或骨增生。多見于顱蓋骨。根據骨變化的部位可確定腦瘤的位置。這種變化多見于腦膜瘤。②蝶鞍變化，垂體腫瘤居鞍內,可使蝶鞍呈氣球狀增大，鞍背還可后移并豎直，出現“鞍內型”改變，可診斷為鞍內腫瘤。蝶鞍上方腫瘤可使鞍背短，蝶鞍扁平和開口增大，出現“鞍上型”改變。蝶鞍旁腫瘤可使同側鞍底，甚至鞍背出現雙重影像，蝶鞍增大以及同側前床突上翹或破壞，出現“鞍旁型”改變。③巖骨及內耳道變化，靠近巖骨尖和內耳道的腫瘤，如聽神經瘤可使內耳道擴大、巖骨頭破壞，晚期可形成骨缺損。④鈣斑，腦瘤較易發生鈣斑，顯影率為3％～15%。根據鈣斑可大致確定腦瘤位置。注意鈣斑的位置與形態還能估計性質。例如蝶鞍區弧形或不規則形鈣斑多為顱咽管瘤；團塊狀鈣斑為腦膜瘤：幕上條帶狀鈣斑則多為少支膠質細胞瘤。⑤松果體鈣斑移位，根據松果體鈣斑移位方向可大致估計腦瘤位置。一側大腦半球腫瘤使其向對側移位。額區腫瘤使其向后下方移位，頂區腫瘤使其向下移位。

上述征象可綜合出現。例如腦膜瘤可同時出現局限性骨增生、團塊狀鈣斑、松果體鈣斑移位顱內壓增高等征象。

（二）腦血管造影腦瘤推擠鄰近的腦和血管。使血管發生移位、集攏或分開、牽直或迂曲。根據所累及的血管可診斷腫瘤的位置。一些惡性膠質瘤、腦膜瘤和轉移瘤，腫瘤內血循環較豐富，造影時可顯影。借此可能確定腫瘤的性質。但現在除為了解腫瘤的供血動脈外，已較少用腦血管造影檢查腦瘤。

四、顱腦外傷

顱腦外傷（injury of skull andbrain）常見，死亡率高，后遺癥多。除顱骨骨折與顱縫分裂外，還可引起腦震蕩和腦挫裂傷，繼發腦水腫、顱內血腫和腦疝等。繼發病變后果嚴重。應盡早發現顱內血腫，以便及時手術清除。因為顱血腫的漏、誤診造成治療不及時是致死的主要原因。腦血管造影對診斷顱內血腫雖有一定幫助。但不及CT簡單、可靠。急性外傷，多用頭顱平片和CT檢查。

頭顱平片是診斷顱骨骨折與顱縫分裂的有效方法，但在病情危重時，則不應勉強進行。在疑有顱底骨折時，也不應作顱底攝影，因為不僅難于顯示骨折，而且可加重病情，應在傷情穩定后進行，攝影要求迅速。安全。骨折的出現對于了解顱內外傷也有幫助。如骨折橫過腦膜中動脈壓跡，又有顱內血腫的臨床表現，則在骨折下方可能有硬膜外血腫。

五、腦血管疾病

腦動脈瘤（cerbral aneurysm）、腦血管發育異常（cerebral vascular malformation）和腦血管閉塞（cerebralvascular occlusion）是常見的腦血管疾病（cerebrovascular disease）。前二者可以引起蛛網膜下腔出血，后者可造成腦供血不全，引起腦梗塞。診斷主要靠腦血管造影。頭顱平片無診斷價值。

（一）腦動脈瘤好發于頸內動脈海綿竇段和腦底動脈環及其分支。腦血管造影可指明其位置、大小及其與腦血管的關系。頸內動脈海綿竇段動脈瘤多表現為動脈局部膨大，居蝶鞍旁。腦動脈分支動脈瘤多呈漿果狀與動脈相連。如有出血，形成血腫，則鄰近血管發生移位。動脈瘤出血也常引起有關動脈痙攣，表現為動脈均勻變細、牽直。

（二）腦血管發育異常常見的是動靜脈發育異常。血管造影表現為一簇血管團，與擴大、迂曲的動脈及靜脈相連。由于動靜脈間有交通，所以病變及引流靜脈多提早于動脈期顯影。更因血液多流入病變中，以致其他血管顯影不良或變細。除非出血形成血腫，否引起血管移位。

（三）腦血管閉塞多發生于頸內動脈及大腦中動脈。血管造影顯示血管于閉塞處突然中斷，閉塞以遠的血管不顯影。遠側的血液供應則來自側支循環。這些側支循環可為造影所顯示，也是診斷的根據。但疾病早期多不易顯示。由于血管閉塞，則發生血流改道，例如大腦中動脈閉塞，則大腦前動脈及頸內動脈分支過度充盈，顯影極佳，對診斷也有幫助。

六、脊髓疾病

（一）椎管內腫瘤（intraspinaltumour）分硬脊膜外、脊髓外硬脊膜內和脊髓內三種。脊髓外硬脊膜內腫瘤多見，多為神經纖維瘤和脊膜瘤，髓內腫瘤多為膠質瘤。

1.脊椎平片椎管內腫瘤常有椎管骨質改變，尤其在兒童。因此，脊椎平片有助于診斷。

平片上于腫瘤所在平面可見椎弓根內緣變平、凹陷、椎弓根變窄或消失，椎弓根間距離增大和椎體后緣凹陷以及椎間孔增大等。增大的椎間孔邊緣多整齊、致密，常見于神經纖維瘤。此外，局部不可見骨破壞、鈣斑和椎旁軟組織塊影等。

2.脊髓造影脊髓造影可明確腫瘤所在位置及其同脊膜與脊髓的關系。造影表現為造影劑流動受阻。根據梗阻面形態可確定腫瘤之所在。脊髓外硬脊膜內腫瘤梗阻面呈杯口狀，脊髓受壓移位；硬脊膜外腫瘤梗阻面呈梳齒狀，病側造影劑柱邊緣受壓變平。并向內移位，而脊髓移位較輕；脊髓內腫瘤多不引起完全梗阻，造影劑往往經膨大脊髓兩側緩慢流動，顯示脊髓局部膨大，多呈梭形。

（二）脊蛛網膜粘連臨床上不易同椎管內腫瘤鑒別。脊髓造影可見造影劑分散成滴狀或不規則的斑片狀，其分布及形態不因改變體位而有較大的改變，范圍較廣。一不難診斷。