人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染
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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染是一個嚴(yán)重的、“災(zāi)難性”的并發(fā)癥。最初的感染率大于10%，隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富，髖、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后的感染已降至1%～3%。然而，隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，手術(shù)數(shù)量日益增加，因此術(shù)后感染已成為非常重要的問題。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，發(fā)生化膿性感染是極嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然感染率已由早年的10%左右降到目前的1%～3%，但由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，數(shù)量日益增多，出現(xiàn)并發(fā)感染的患者也逐漸增多。
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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的病因
(一)發(fā)病原因
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，應(yīng)視為醫(yī)院內(nèi)感染，致病菌耐藥性強(qiáng)。最常見為葡萄球菌，占70%～80%，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見。
(二)發(fā)病機(jī)制
感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染。早期感染是手術(shù)中細(xì)菌直接進(jìn)入關(guān)節(jié)引起，常見為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起，多見金黃色葡萄球菌。曾經(jīng)施行過手術(shù)的關(guān)節(jié)，較易感染。如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次返修病例，感染率為10%，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換者感染率也較高。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的癥狀
大部分感染發(fā)生在術(shù)后幾個月內(nèi)，最早可出現(xiàn)于術(shù)后兩周，也有晚至幾年才出現(xiàn)，早期主要表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和發(fā)熱，發(fā)熱癥狀須與其他并發(fā)癥鑒別，如術(shù)后肺炎、泌尿系感染等。持續(xù)的關(guān)節(jié)痛須與假體機(jī)械性松動引起的疼痛鑒別。感染的疼痛在夜間更甚，為深部持續(xù)劇痛或跳痛，應(yīng)用抗生素后癥狀可減輕。假體機(jī)械性松動的疼痛與運(yùn)動或負(fù)重有關(guān)，并由于劇烈運(yùn)動而加重。必須明確感染局限在表淺組織，還是已深及關(guān)節(jié)。若傷口引流物為膿性，對抗生素治療無反應(yīng)，就必須考慮假體周圍的深部感染。晚期感染常有無痛期。發(fā)熱患者少于50%，而且僅10%的患者周圍血中白細(xì)胞增多。表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關(guān)節(jié)感染更難與假體松動鑒別。必須依靠X線和其他檢查來證實(shí)。
1.發(fā)生早期感染者，術(shù)后3天體溫不僅不恢復(fù)，反而升高。關(guān)節(jié)疼痛不僅不漸減輕，反而漸漸加重，靜止時有跳痛。切口有異常滲出或有分泌物。這時應(yīng)仔細(xì)檢查，不要輕易把發(fā)熱歸因于術(shù)后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致。也不要簡單把切口滲液視作脂肪液化等一般常見的滲出。同時還應(yīng)鑒別感染是位于淺表組織，還是深及假體周圍。
2.晚期感染患者，大多已離開醫(yī)院，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)熱可能并不嚴(yán)重。半數(shù)患者可無發(fā)熱。表皮葡萄球菌可引起無痛性感染，僅有10%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。血沉升高較常見，但又不具備特異性。有時把疼痛誤診為假體松動,后者的疼痛與運(yùn)動有關(guān)，休息時應(yīng)減輕，而炎癥性疼痛，休息時不減輕。但是有人認(rèn)為假體松動的主要原因是遲發(fā)慢性感染。
早期感染，X片上可無異常表現(xiàn)。數(shù)周或數(shù)月后可能有陽性表現(xiàn)，與晚期感染相似，可見骨與骨水泥之間形成透亮帶，皮質(zhì)邊緣變薄，骨膜反應(yīng)呈板層樣，骨密度增加區(qū)和透亮區(qū)并存。
診斷性關(guān)節(jié)穿刺非常重要，細(xì)菌培養(yǎng)要注意嚴(yán)格操作，不要污染。如果培養(yǎng)陰性又高度懷疑感染者，應(yīng)改變培養(yǎng)方法。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的診斷
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的檢查化驗(yàn)
組織或滑膜液的培養(yǎng)關(guān)節(jié)的診斷性穿刺是必要的。組織或滑膜液的培養(yǎng)須嚴(yán)格無菌，通常在手術(shù)室進(jìn)行。若常規(guī)培養(yǎng)為陰性，又高度懷疑感染時，需采用特殊的培養(yǎng)技術(shù)，因厭氧菌的生長需要復(fù)雜的營養(yǎng)。
1.X線檢查 普通X線要在感染幾周或幾個月后才能反映出來，骨和骨水泥之間形成X線透亮帶，皮質(zhì)邊緣成薄片，骨膜反應(yīng)呈板層樣、骨密度增加區(qū)與透亮區(qū)并存。必須與以前的X線片對比分析，以發(fā)現(xiàn)早期的改變。
關(guān)節(jié)內(nèi)造影可顯示關(guān)節(jié)腔的輪廓，以及感染的部位和范圍，若竇道已通到皮膚表面。可作竇道造影以協(xié)助診斷。
2.放射性核素閃爍照相 與化膿性關(guān)節(jié)炎一樣99mTc和67Ga枸櫞酸鹽的攝取能幫助診斷，但99mTc無特異性、而67Ga枸櫞酸鹽也僅中度特異性。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的鑒別診斷
表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關(guān)節(jié)感染更難與假體松動鑒別。必須依靠X線和其他檢查來證實(shí)。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的并發(fā)癥
可并發(fā)假體松動。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和敏感實(shí)驗(yàn)，使用有效抗生素。如若需重新行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)前需用6～12周抗生素。
2.手術(shù)處理 早期感染者，應(yīng)毫不猶豫地施行手術(shù)，清除感染血腫，清除感染組織，放置沖洗吸引管，持續(xù)沖洗吸引。如此處理后，常可消除較淺感染，挽救人工關(guān)節(jié)。但是感染常累及假體周圍組織，假體保留率不足20%。經(jīng)上述處理不能控制感染及遲發(fā)性感染者，一般都要去除假體和骨水泥。待感染完全消除后，過1年左右再行關(guān)節(jié)成形術(shù)，也可用截骨術(shù)改善患者步態(tài)。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后與早診斷早治療與否密切相關(guān)。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染的護(hù)理
1.術(shù)前及術(shù)中使用抗生素。術(shù)前應(yīng)用，可預(yù)防菌血癥;術(shù)中使用，使切口滲出液含有有效濃度抗生素。
2.嚴(yán)格無菌技術(shù)，手術(shù)室采用超凈措施。
3.使用含有并能釋放抗生素的骨水泥。
4.縮短手術(shù)暴露時間。
5.術(shù)后使用7～10天有效抗生素，防止細(xì)菌經(jīng)血液傳播入正在修復(fù)的關(guān)節(jié)區(qū)。
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