臨床生物化學/腎上腺皮質功能紊亂的臨床生化診斷

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前述腎上腺皮質功能紊亂時出現的血液電解質、血糖等一般生化指標改變，對腎上腺皮質功能亢進或減退的診斷有一定的價值。下面我們將介紹診斷腎上腺皮質功能紊亂的一些特殊的臨床生化檢測項目。

⒈尿17-羥皮質類固醇、17-酮類固醇測定尿中17-羥皮質類固醇（17-hydroxycorti-costeroids，17-OHCS）測定是指對尿中C-17上有羥基的所有類固醇類物質的測定。該類內源性物質在人類主要為腎上腺皮質所分泌的糖皮質激素皮質醇，及其活性更強的代謝產物去氧皮質醇，以及二者的二氫、四氫、六氫代謝產物。上述物質大多以葡糖醛酸酯或硫酸酯的結合形式排出。24h尿中以17-OHCS排出的糖皮質激素及其各種代謝物約占每日分泌量的25％-40％。尿17-OHCS測定一般均收集24h尿，量取體積后取樣加酸水解，釋放出游離17-OHCS，這樣該類皮質類固醇中的二羥丙酮側鏈可與硫酸溶液中的鹽酸苯肼反應顯色，而以分光光度法測定。成人24h尿17-OHCS正常值參考范圍為：男性21.3-34.5μmol/d（7.7-12.5mg/d），女性19.3-28.2μmol/d（7.0-10.2mg/d）。兒童低于成人，約在青春期達成人水平。皮質醇增多癥或腎上腺皮質功能減退癥時，尿17-OHCS將分別明顯增多或減少。但影響本測定的因素較多，如應激狀態、營養不良、慢性消耗性疾病、肝硬化、腎功能不良、多種可干擾測定的藥物及食物等，故其靈敏度及特異性均差。約有15％的皮質醇增多癥者不能觀察到尿17-OHCS明顯升高，而其診斷皮質醇增多癥的假陽性率也近15％。

尿17-酮類固醇（17-ketosteroids，17-KS）指尿中出現的所有C-17為酮基的類固醇類物質。人類尿中排出的內源性17-KS包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮等及其代謝物，此外有少量皮質醇可在肝臟發生C-17羥基脫氫氧化成17-KS，由尿中排出。和17-OHCS一樣，尿中上述17-KS大多也以葡糖醛酸酯或硫酸酯的結合形式存在。尿內源性17-KS中男性約2/3來自腎上腺皮質，1/3來自睪丸；女性則幾乎全部來自腎上腺皮質，卵巢僅產生少量。因此，尿17-KS在女性青春期前可較粗略地代表腎上腺皮質的內分泌功能，男性則反映了腎上腺皮質和睪丸二者的內分泌功能狀態。尿17-KS測定也需先酸解以釋放出游離17-KS，提取后，在堿性環境中，通過其結構中的酮-亞甲基（－CO－CH₂－）與間二硝基苯反應顯色，再以分光法測定。24h尿17-KS正常成人參考范圍為：男性28.5-61.8μmol/d（8.2-17.8mg/d），女性20.8-52.0μmol/d（6-15mg/d），青春期前兒童低于成人。尿中存在的氯丙嗪、甲丙氨酯（眠爾通）以及多種有色藥物，有色食品飲料，嚴重肝、腎疾患，睪丸或卵巢內分泌功能紊亂，均可影響本測定結果。故在診斷腎上腺皮質功能紊亂上，尿17-KS比尿17-OHCS特異性更低。據統計，在診斷皮質醇增多癥上，尿17-KS可出現約45％假陰性和10％的假陽性。

由于以上原因，在診斷腎上腺皮質功能紊亂的臨床生化檢測中，單獨測定尿17-OHCS及17-KS，特別是后者已較少應用。但若出現尿17-KS顯著升高，且不被地塞米松抑制（見后），則有助于腎上腺皮質腺瘤或癌的診斷。因為這兩種情況，特別是后者可產生大量17-KS類雄激素。此外21-羥化酶、3-β羥化酶及11-β羥化酶缺陷所致先天性腎上腺皮質增生癥者，尿17-KS也明顯升高。

⒉血皮質醇及24小時尿游離皮質醇測定血液中皮質醇濃度直接反映腎上腺糖皮質激素分泌情況，而尿中游離皮質醇（urinefree cortisol，UFC）由血液中游離皮質醇經腎上球濾過而來，因此其量與血漿中真正具生物活性（包括調節自身分泌）的游離皮質醇濃度成正比。血漿（清）皮質醇或24h UFC測定現被推薦為是否存在腎上腺皮質功能紊亂的臨床生化檢查首選項目。目前皮質醇測定方法有熒光光度法、免疫化學法、HPLC、GC、GC-MS等。其中熒光法因受多種內源性皮質激素及其前體物如皮質酮、11-去氧皮質醇（甲吡酮抑制試驗時可能大量出現）等干擾，特異性較差，測定結果較其他方法偏高。HPLC、GC、GC-MS法雖然特異性、靈敏度均高，但難以在臨床常規工作中使用，僅用作參考方法。免疫化學法除特異性及靈敏度均滿足要求外，其操作簡便、快速，且有商品試劑盒供選用，為目前最常使用的方法。

血漿（清）皮質醇測定，是檢測包括蛋白結合和游離兩部分的總皮質醇濃度，并不能排除CBG、白蛋白濃度改變等各種影響皮質醇蛋白結合率因素對游離皮質醇濃度的影響，因此其濃度不一定和游離皮質醇濃度平行。正常人皮質醇的分泌存在晝夜節律，可由于導致單次取樣測定因取樣時間在分泌峰或谷濃度，產生假陽性或假陰性結果。皮質醇增多癥者，該晝夜節律多消失，并為診斷依據之一。故現在均主張分別在早晨8點及午夜12點分別取血測定，代表峰濃度、谷濃度。并且為避免因住院、靜脈穿刺等產生應激性皮質醇分泌因素的影響，采血宜在住院至少3天后，并以保留式靜脈取血套管進行。免疫法測得血漿（清）皮質醇正常值參考范圍為晨8點-441.6nmol/L（6-16μg/dl），午夜12點-165.6nmol/L（2-6μg/dl），并且早晚的晝夜節律波動范圍＞2。血皮質醇濃度無性別差異，兒童較成人高。皮質醇增多癥者，早晚血皮質醇濃度，尤其是午夜值顯著高于正常，且二者比值＜2。腎上腺皮質功能減退者亦多出現晝夜節律性波動消失（早/晚比值＜2），且皮質醇濃度均顯著低于正常值下限，特別是晨8點結果意義更大。但若同時患有任何嚴重的非腎上腺疾病，各種原因產生的應激狀態，以及妊娠、肥胖、甲狀腺功能紊亂、慢性肝病、抑郁癥、吩噻嗪類抗精神失常藥、苯妥英鈉、利血平和長期使用糖皮質激素類藥，均可影響皮質醇水平或晝夜節律。在解釋結果時應予以注意。

24h UFC測定不受晝夜節律影響，并可靠地反映游離皮質醇水平。特別是當皮質醇增多癥時，血皮質醇濃度超過CBG結合容量，游離皮質醇濃度將不成比例地升高，UFC亦將出現較血漿總皮質醇、尿17-OHCS和17-KS更明顯的改變。故在診斷皮質醇增多癥上，24h UFC測定更為敏感可靠。但本測定除同樣受上述影響血漿皮質醇測定的因素影響外，還受腎功能影響。若同時測定尿肌酐排泄量，以24h UFC/24h尿肌酐表示，可在一定程度上排除腎功能對24h UFC測定的影響。免疫法檢測24h UFC成人正常值以參考范圍為27.6-276nmol/d（10-100μg/d）或30-99μg/g肌酐。24h UFC亦無性別差異，但兒童年齡越小越低。若成人24h UFC＞552nmol/d，大多提示存在皮質醇增多癥。但24h UFC存在較大的天間變動，不如血漿皮質醇濃度穩定，最好分別測定3日UFC，綜合判斷。

㈡下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能檢測及動態功能試驗

上述血、尿中皮質醇及皮質激素代謝產生檢測，在腎上腺皮質功能紊亂的生化診斷中，僅起著較粗糙的篩選作用，確診及對治療方案有指導意義的病變部位、性質的判定，往往需進行下丘腦-垂體-腎上腺皮質調節軸功能檢測及必要的動態試驗。

⒈血漿ACTH及N-POMC測定 ACTH為腺垂體分泌的微量多肽激素，現大多以免疫化學法檢測。正常ACTH分泌存在與皮質醇相同的晝夜節律，并且在腎上腺皮質功能紊亂時，ACTH分泌的晝夜節律也大多消失。異源性ACTH分泌也無晝夜節律，故ACTH測定也和血漿皮質醇測定一樣，應在早上8點及午夜12點各取血測定，既觀察晝夜節律有無，也避免取樣時間造成的影響。有關影響本測定的因素、注意事項及取血方法，參見血漿皮質醇測定。血漿ACTH正常成人參考范圍為：早上8點-22.0pmol/L（10-100pg/ml），午夜12點-4.4pmol/L（5-20pg.ml），二者比率＞2。在阿狄森病、先天性腎上腺皮質增生癥、下丘腦及垂體性皮質醇增多癥、特別是異源性ACTH綜合征時，午夜ACTH明顯高于正常范圍，并且晝夜節律消失。而繼發性腎上腺皮質功能減退癥、腎上腺皮質腺瘤或癌所致的原發性皮質醇增多癥者，則晨8點血漿ACTH明顯降低（＜1.1pmol/L），晝夜節律也消失。在高水平ACTH時，為鑒別ACTH屬垂體性或異源性，可采用靜脈插管，分別同時采集巖下竇及外周靜脈血，測定二者ACTH。若巖下竇血ACTH為外周血2倍以上，則提示為垂體源性；而巖下竇血ACTH反低于外周血ACTH水平，則可確定為異源性ACTH綜合征。這一方法在其他檢查無法確定癌腫灶時，尤有價值。

前已介紹，POMC為ACTH的前體物，其N端76肽水解自然N-POMC與ACTH等分子數產生，但其降解速度慢，血中濃度高，更易檢測。近年有主張以N-POMC測定代替ACTH檢測的趨勢。

⒉興奮試驗腎上腺皮質功能試驗紊亂的興奮性動態功能試驗有多種，目前較成熟的為ACTH興奮試驗。該試驗是根據ACTH可刺激腎上腺皮質合成并迅速放貯存的皮質醇等皮質激素原理，分別檢測使用ACTH前后體液中皮質醇或其代謝物的變化，反映腎上腺皮質的內分泌功能狀況。通常用0.25mg合成ACTH肌肉或靜脈注射，分別在注射前和注射后0.5、1h采集靜脈血，測定和觀察血漿皮質醇濃度變化。正常人注射ACTH后，峰濃度在0.5h出現，該時血漿皮質醇濃度較注射前基礎值至少增加157.5nmol/L（7μg/dl）以上，或峰濃度值高于550nmol/L（20μg/dl）。未用皮質激素治療的阿狄森病患者，基礎值低，且對ACTH刺激無反應，有時甚至反下降；繼發性腎上腺皮質功能低下者，基礎值亦低，但對ACTH可有延遲性反應。腎上腺皮質腺瘤或癌性皮質醇增多癥者，其皮質醇分泌呈自主性，對ACTH刺激亦多無反應，但其皮質醇基礎水平高，且臨床表現與阿狄森病迥異，不難鑒別。下丘腦垂體性皮質醇增多癥則出現強陽性反應，而異源性ACTH綜合征者，腎上腺皮質無病變，對ACTH刺激亦呈陽性反應。亦可以注射前、注射日及次日24h尿17-OHCS或UFC作為觀察指標，正常人注射日或次日，前者應較基礎增加1-3倍，后者增加2倍以上。近年還有根據CRF可促進腺垂體釋放ACTH，但對異源性分泌ACTH的癌瘤細胞無影響的原理，檢測注射CRH前后血漿ACTH變化，鑒別皮質醇增多癥的病因尚未普遍開展。

⒊抑制試驗最常用地塞米松抑制試驗。地塞米松（dexamethasone，DMT）為人工合成的強效糖皮質激素類藥，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質調節軸可產生皮質醇樣但更強的負反饋調節作用，其影響部位主要是抑制腺垂體釋放ACTH，進而間接抑制腎上腺皮質激素的合成和釋放，故可用于判定腎上腺皮質功能紊亂是否因下丘腦垂體功能異常所致。具體實施方案很多，如單劑、48h及標準DMT抑制試驗。其中單劑（1mg）DMT抑制試驗易造成假陰性，而對類似皮質醇增多癥的單純性肥胖者卻產生假陽性。標準DMT抑制試驗過于耗時、繁瑣，現多采用48h小劑量DMT抑制試驗，即在連續兩日收集24h尿作基礎對照后，第三日開始DMt 0.5mg/每6h，連續兩日（總劑量4mg），并分別收集這兩日的24h尿。分別測定每日h UFC或17-OHCS。正常人包括單純性肥胖者，用DMT后尿17-OHCS或UFC均應降至基礎值的50％以下。皮質醇增多癥者抑制程度達不到50％，甚至幾無反應。若再連續兩日服用DMt 2mg/每6h，并也分別收集這兩日24h尿，測定17-OHCS或UFC，即為標準DMT抑制試驗。下丘腦垂體性皮質醇增多癥者，使用DMT的第3或4日的24h17-OHCS或UFC可較基礎值水平降低50％以上；而異源性ACTH綜合征、腎上腺皮質腺癌或瘤性皮質醇增多癥者則一般不受抑制。若有條件，也可用晨8點取血測定ACTH或皮質醇，作為觀察指標，判斷標準同上。但較長期服用有肝藥酶誘導作用的藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、利福平等，可加速DMT代謝滅活，產生假陰性。近期曾較長期使用糖皮質激素類藥物，顯然不宜進行本試驗。此外，若機體處于任何原因所致的應激狀態時，亦可能干擾本試驗，均應避免。

甲吡酮（metyrapone，美替拉酮）抑制試驗對皮質醇增多癥病因與定位診斷上亦有一定價值。甲吡酮為皮質醇合成中，催化11-脫氧皮質醇轉化為皮質醇的11-β羥化酶特異性抑制劑。使用后可使皮質醇合成、釋放減少，反饋性誘導ACTH分泌增多，腎上腺皮質中11-脫氧皮質醇（亦屬17-OHCS）大量堆積，尿中排泄增多，而皮質醇并不見增加。在試驗日前收集二日h尿，給予甲吡酮500-750mg/每4h口服共6次，再收集服藥日及次日24h尿，分別測定各24h 17-OHCS。正常人可較基礎值水平升高2-4倍。垂體性特別是下丘腦性皮質醇增多癥者，用藥后17-OHCS可升高4倍以上，也有部分垂體腺瘤者，雖然ACTH釋放增多，但尿17-OHCS升高不能達診斷水平。腎上腺皮質腺瘤或癌及異源性ACTH綜合征者，一般均無反應，后者若垂體源性ACTH在皮質醇分泌中仍有一定調節作用，可有一定反應，但很少能達到正常反應上限。若以直接測定血漿ACTH代替尿17-OHCS作為觀察指標，則更為可靠。

腎上腺皮質功能紊亂的有關特殊臨床生化檢查所見總結于表12-4。

表12-4　腎上腺皮質功能紊亂的臨床生化檢查所見

	皮質醇增多癥				腎上腺皮質功能減退癥
	下丘腦垂體性	腎上腺皮質腺瘤	腎上腺皮質腺癌	異源性ACTH	阿狄森病	繼發性
尿17-OHCS	中度升高	中度升高	明顯升高	明顯升高	減少	減少
尿17-KS	升高	略升高	明顯升高	明顯升高	減少	減少
血皮質醇或UFC	升高	升高	明顯升高	明顯升高	減少	減少
血漿ACTH	升高	降低	降低	明顯升高	升高	減少
ACTH興奮試驗	強反應	無或弱反應	無反應	多無反應	無反應	延遲反應
DMT抑制試驗	無或有反應^*	無或弱反應	無反應	無或弱反應^*
甲吡酮抑制試驗	強反應	無或弱反應	無反應	無或弱反應