臨床生物化學(xué)/方法建立后的臨床觀察

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臨床生物化學(xué)

臨床生物化學(xué)方法的選擇、建立和評(píng)價(jià)
- 臨床生化方法的建立
  - 方法建立的原理確定
  - 方法建立時(shí)的條件選擇
  - 方法建立后的臨床觀察

方法建立的目的是為了更好地應(yīng)用于臨床，為疾病的診斷和治療提供可靠的依據(jù)。因此，在方法建立后必須作臨床觀察試驗(yàn)。

（一）正常參考值試驗(yàn)

制定參考值（referencevalues）時(shí)，首先要閱讀有關(guān)資料，依照經(jīng)典的文獻(xiàn)作為研究設(shè)計(jì)的依據(jù)，使設(shè)計(jì)盡量合理，結(jié)果令人信服，有實(shí)用價(jià)值。1978年，國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)下屬的“參考值”理論專家組發(fā)表專門文件，推薦出一套有關(guān)參考值的概念、定義、建立和使用方案。參考值的建立應(yīng)包括參考個(gè)體、參考人群、參考標(biāo)本、參考值、參考分布、參考限和參考區(qū)間。它們之間的關(guān)系如下：

具體試驗(yàn)是對(duì)選定的一定人群中的健康人，按性別、年齡等分組，每組至少100人，應(yīng)用所建立方法測(cè)定，如所得某體液成分的結(jié)果呈正態(tài)分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理求出均值（X）和標(biāo)準(zhǔn)差（S），然后將X±2S定為正常參考范圍。但如膽紅素、鐵、尿素及堿性磷酸酶等，常呈不對(duì)稱的偏態(tài)分布，需經(jīng)適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)處理，使之接近正態(tài)分布的形式，這樣就可參照正態(tài)分析數(shù)據(jù)一樣來(lái)對(duì)待。常用的有對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換法，使每一個(gè)數(shù)值轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的對(duì)數(shù)值，用其對(duì)數(shù)值作圖，若呈正態(tài)分布，則利用此對(duì)數(shù)值計(jì)算X和S值，最后將結(jié)果轉(zhuǎn)換回為相應(yīng)的自然對(duì)數(shù)值，求得均值及參考值的上限和下限。確定的參考值要求符合以前的調(diào)查報(bào)告。

（二）臨床病例觀察試驗(yàn)

臨床病例觀察的目的是指出所建方法的某項(xiàng)試驗(yàn)，對(duì)特定疾病的預(yù)示值（PV）。預(yù)示值為一項(xiàng)診斷試驗(yàn)確定或排隊(duì)某疾病存在與否的診斷概率。預(yù)示值尚可分為陽(yáng)性預(yù)示值（PV⁺）和陰性預(yù)示值（PV^－）它們分別表示確定診斷或排除診斷的把握有多大，是診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)除預(yù)示值外，還有診斷特異性、診斷靈敏度和準(zhǔn)確度。這些指標(biāo)都與疾病的發(fā)生率有關(guān)?，F(xiàn)將有關(guān)名詞的概念，作簡(jiǎn)要地介紹。

⒈真陽(yáng)性者（TP）經(jīng)試驗(yàn)而被正確分類的患者的數(shù)目。

⒉假陽(yáng)性者（FP）經(jīng)試驗(yàn)而被錯(cuò)誤分類的無(wú)病試者的數(shù)目。

⒊真陰性者（TN）經(jīng)試驗(yàn)而被正確分類的無(wú)病試者的數(shù)目。

⒋假陰性者（FN）經(jīng)試驗(yàn)而被錯(cuò)誤分類的患病試者的數(shù)目。

⒌診斷靈敏度患病試者的陽(yáng)性百分率。

⒍診斷特異性無(wú)病試者的陰性百分率。

⒎陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)示值（PV^＋）陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性者的百分?jǐn)?shù)。

⒏陰性結(jié)果的預(yù)示值（PV^－）陰性結(jié)果中真陰性者的百分?jǐn)?shù)。

⒐實(shí)驗(yàn)的總有效率所有實(shí)驗(yàn)結(jié)果中正確結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。

在臨床應(yīng)用中，主要以陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)示值觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果的使用價(jià)值。但在固定參考范圍的條件下，對(duì)不同發(fā)病率的人群進(jìn)行相同指標(biāo)檢測(cè)時(shí)，所得到的預(yù)示值會(huì)有很大變化。例如用某方法對(duì)某?？撇》繖z測(cè)100個(gè)標(biāo)本，發(fā)病率為50％，方法診斷靈敏度為95％，診斷特異性為95％。由此數(shù)據(jù)可知：

TP＝50×95％＝47.5人；FN＝50－47.5＝2.5人；

TN＝50×95％＝47.5人；FP＝50－47.5＝2.5人；

TP＋FP＝50人，TN＋FN＝50人

臨床對(duì)該檢測(cè)方法的運(yùn)用滿意。經(jīng)同樣方法用于普查，調(diào)查某地區(qū)發(fā)病率為5％，檢測(cè)1000例中，950人為非病人，50人為病人。

TP＝50×95％＝47.5人；FN＝50－47.5＝2.5人；

TN＝950×95％＝902.5人；FP＝950－902.5＝47.5人；

PV^＋＝47.5/95×100％＝50％

PV^－＝902.5/905×100％＝99.7％

總有效率＝(47.5+902.5)/(95+905)×100％＝95％

臨床認(rèn)為這個(gè)檢驗(yàn)方法使用價(jià)值不高，因?yàn)樵谄詹橹屑訇?yáng)性率占50％，給進(jìn)一步診斷帶來(lái)困難。如可能可調(diào)整參數(shù)值范圍來(lái)提高方法的使用價(jià)值。一般認(rèn)為，用于過(guò)篩實(shí)驗(yàn)的分析方法，希望有最高的靈敏度；用于確診實(shí)驗(yàn)的分析方法，必須有高特異性。

（三）質(zhì)量控制觀察

方法是用控制物隨臨床常規(guī)標(biāo)本一起用所建方法測(cè)定，連續(xù)測(cè)定一個(gè)月。以觀察在實(shí)驗(yàn)室常規(guī)應(yīng)用中的準(zhǔn)確性和精密性，判斷是否滿足臨床應(yīng)用的要求，具體做法見第二十一章。