中醫(yī)外科學(xué)/流痰

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中醫(yī)外科學(xué)

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- 流痰

流痰是發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)間的感染性疾病。因其成膿后，可在病變附近或較遠(yuǎn)的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。《外科醫(yī)案匯編》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之處，無形可征，有血肉可以成膿，即為流痰。”本病的特點(diǎn)是好發(fā)于骨與關(guān)節(jié)，病程進(jìn)展緩慢，初起不紅不熱，化膿亦遲，膿水清稀，并夾有敗絮樣物質(zhì)，潰后不易收口，易形成竇道，常可損筋傷骨而致殘廢，甚至危及生命。因本病發(fā)病部位不同，尚有許多不同名稱。如發(fā)生于脊背的，叫龜背痰；發(fā)生在腰椎兩旁的，叫腎俞虛痰；發(fā)生在環(huán)跳部的，叫附骨痰；發(fā)生在膝部的，叫鶴膝痰；發(fā)生在足踝部的，叫穿拐痰；發(fā)生在手指骨節(jié)的，叫蜣螂蛀等。名稱雖異，但其病因、證候和治法及預(yù)后基本一致，故統(tǒng)稱為流痰。本病相當(dāng)于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

［病因病機(jī)］

多因先天不足，腎氣不充，骨骼柔嫩，或外來損傷，致氣血失和，風(fēng)寒痰濁凝聚留于筋骨而發(fā)病。成人多因勞倦內(nèi)傷，腎精虧損，骨骼空虛，正不勝邪，風(fēng)寒痰濁乘虛而入，侵襲經(jīng)隧骨髓而成。總之，本病的形成，先天不足，腎虧骼空，是病之本；痰濁凝聚，風(fēng)寒侵襲，或有所損傷，是病之標(biāo)。本病在發(fā)展過程中，其始為寒，其久為熱；當(dāng)其化膿之時(shí)，寒化為熱，肉腐成膿；后期則陰虛火旺，虛火灼津；又由于膿水淋漓不斷，常出現(xiàn)氣血兩虛的證候。

［診斷］

多發(fā)于兒童與青少年。常可有其他部位的結(jié)核病史，尤以肺結(jié)核最多。發(fā)病部位以脊椎最多，其次為下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)，其次為上肢肩、肘、腕、指等骨關(guān)節(jié)間。一般多單發(fā)。

初期：骨內(nèi)雖有病變，但外形癥狀不明顯，不紅不熱，也不腫脹，僅覺患處隱隱酸痛，繼則關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，動(dòng)則疼痛加劇，下肢出現(xiàn)跛行，休息后可減輕。兒童患者常在睡眠時(shí)痛醒哭叫，俗稱“夜哭 ”，全身癥狀不明顯。

中期：病后半年至1年以上，病變部位漸漸腫起，病變附近或較遠(yuǎn)處形成膿腫，不紅不熱或微紅熱。膿熟時(shí)，患處皮膚出現(xiàn)透紅一點(diǎn)，按之應(yīng)指，病變在四肢者，發(fā)生關(guān)節(jié)脫位或骨折，肌肉萎縮；病變在頸椎、胸椎、腰椎者，剛出現(xiàn)四肢強(qiáng)直不遂，或癱瘓，甚至二便失禁。伴有發(fā)熱，朝輕暮重。

后期：潰破之后，瘡口流膿清稀，或夾有敗絮樣物質(zhì)，久則瘡口凹陷，周圍皮色紫暗，易形成瘺管，難以收斂。如病在四肢者，則肌肉日漸萎縮；若病變在頸椎、胸椎、腰椎者，則四肢強(qiáng)直不遂或癱瘓不用，甚至二便失禁。如病久食欲減退，則身體日漸消瘦，精神日漸萎頓，或伴有面色無華，形體畏寒，心悸失眠，自汗；或伴午后潮熱，骨蒸盜汗，咽千口燥，食欲減退；或咳嗽痰血，漸成骨癆，預(yù)后較差。如脾胃未敗，尚有治愈可能。凡病變在大關(guān)節(jié)者，治愈率較低；若在小關(guān)節(jié)者，則治愈率較高。

流痰由于發(fā)病部位不同，各部位的流痰又有一些特殊的臨床表現(xiàn)。

病變在頸椎部者，患者常以手托下頜而呈頸縮俯形之態(tài)，其膿腫多出現(xiàn)于頸部，可引起呼吸或吞咽困難。

病變在胸椎部者，背脊骨外突，狀如龜背，走路時(shí)常以兩手支撐腰脅，其膿腫多出現(xiàn)于腎俞附近。

病變在腰椎部者，脊骨突出不明顯，腰部挺起如板狀，。行動(dòng)不便。小兒如患此癥，腰部僵直，失去正常生理前凸曲線。其膿腫大多出現(xiàn)于少腹、胯間或大腿內(nèi)側(cè)。

病變在髖關(guān)節(jié)部者，患肢關(guān)節(jié)伸屈困難，大腿、臀部肌肉萎縮，兩臀部肌肉不對稱，可有跛行；患處不痛，痛反在膝部。膿腫可出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)附近或大腿外側(cè)較遠(yuǎn)處。

病變在膝關(guān)節(jié)部，可出現(xiàn)大小腿肌肉萎縮，尤以大腿肌肉為甚，關(guān)節(jié)腫脹明顯，狀如鶴膝，患肢漸漸不能屈伸。膿腫發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍，日久形成脫位或膝內(nèi)翻或外翻畸形，患肢較正常為短。

病變在踝部，踝關(guān)節(jié)前后外側(cè)先腫脹，繼而流竄向內(nèi)側(cè)，小腿肌肉萎縮，并呈內(nèi)翻畸形：膿腫出現(xiàn)在原發(fā)病灶附近。

輔助檢查：血白細(xì)胞和血紅蛋白降低，淋巴細(xì)胞數(shù)增高；紅細(xì)胞沉降增快。X線攝片顯示，早期滑膜腫脹，骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，以后關(guān)節(jié)軟骨破壞，或有病理性脫位，骨關(guān)節(jié)面明顯破壞，有死骨形成。

［鑒別診斷］

一、附骨疽大多發(fā)于長骨干骺端；起病較快；開始即有高熱；疼痛劇烈，病變處胖腫，靠近關(guān)節(jié)的干骺端有明顯叩擊痛。

二、流注發(fā)于肌肉；無固定部位，隨處可生；大多為多發(fā)性；起病較快；疼痛較輕，成膿較快；潰后易收口。

三、歷節(jié)風(fēng)雖也發(fā)生在關(guān)節(jié)，日久也可出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形，但初起即有寒熱汗出；肢節(jié)竄痛無定處，且有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎病史。

［辨證論治］

一，內(nèi)治法

（一）寒痰凝聚

患部隱隱作痛．不紅不熱，腫脹不顯，繼而關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，動(dòng)則痛甚；伴神疲乏力，食欲減退，畏寒肢冷；舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

辨證分析：陽氣不足，氣血虧損，風(fēng)寒痰濁之邪乘虛侵入筋骨，使骨骼氣血失和，寒痰凝集，瘀阻不通，故患處隱痛，功能活動(dòng)障礙；氣血不足，陽氣虛弱，故神疲乏力，畏寒肢冷；舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無力為陽虛之象。

治法：補(bǔ)腎溫經(jīng)，散寒化痰。

方藥：陽和湯加減。

（二）陰虛內(nèi)熱

釀膿局部腫脹明顯，膚色轉(zhuǎn)紅，膿腫形成，按之應(yīng)指；身熱朝輕暮重；舌質(zhì)紅，少苔、脈弦細(xì)數(shù)。

辨證分析：風(fēng)寒痰濕之邪蘊(yùn)久化熱，熱邪蝕骨腐肉而成膿腫；精氣不足，故雖已化熱，而呈潮熱；舌紅、少苔、脈弦細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。

治法：育陰清熱，托毒。

方藥：六味地黃丸合清骨散加減。

（三）肝腎虧虛證

破潰后流膿稀薄，夾有敗絮樣物，形成竇道；伴午后潮熱，顴紅，夜間盜汗，口燥咽干，食欲減退，心悸失眠；舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。

辨證分析：素體精氣虧損，病后蘊(yùn)熱傷陰，潰后流膿耗傷陰血，皆可致陰液虧損，陰虛生內(nèi)熱，故見午后潮熱，夜間盜汗，口燥咽干；舌紅、苔薄、脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。

治法：補(bǔ)益肝腎。

方藥：左歸丸合香貝養(yǎng)榮湯加減。

（四）氣血兩虛證

　　證候：潰破后流膿稀薄，或夾有敗絮樣物質(zhì)。日久可形成竇道，肌肉可萎縮、畸形;伴面色無華，形體消瘦，心悸失眠，眩暈，乏力;舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱或虛大無力。

　　治法：補(bǔ)益氣血。

　　方藥：人參養(yǎng)榮湯或十全大補(bǔ)湯加減。

二、外治法

初期用回陽玉龍膏外敷，或陽和解凝膏摻黑退消蓋貼；成膿期可穿刺抽膿，或切開引流；潰后期用五五丹藥線提膿去腐，外敷紅油膏，膿盡可用生肌散收口。若形成竇道者，用千金散附在藥線上，插入竇道引流化管。

［其他治療］

一、本病各期五虛象時(shí)，可內(nèi)服鹿角粉，一次G，或小金片每次片，或虎掙散每次．3G，——日2次。

二、抗癆治療．用雷米封、鏈霉素、乙胺丁醇等抗癆藥物。

三、根據(jù)不同病情，采用病灶清除術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)，徹底治療原發(fā)病灶。

［預(yù)防與調(diào)攝］

1．增加營養(yǎng)，提高自身抵抗力。

2．長期臥床，或并發(fā)癱瘓者，應(yīng)注意經(jīng)常幫助其變換體位和擦浴，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

3．病變以關(guān)節(jié)為主，應(yīng)限制病變關(guān)節(jié)活動(dòng)。凡病變在胸、腰椎者，應(yīng)睡木板床；病變在四肢關(guān)節(jié)者，應(yīng)用夾板或石膏固定，亦可作皮膚牽引，以保持功能位置。

4．積極治療肺結(jié)核、腸結(jié)核等原發(fā)結(jié)核病灶，以預(yù)防本病發(fā)生。

［結(jié)語］

流痰相當(dāng)于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病。其特點(diǎn)是：好發(fā)于骨與關(guān)節(jié)，初起不紅不熱．化膿遲緩，膿水清稀并夾有敗絮樣物，潰后不易收口，易成竇道，常可損筋傷骨而致殘廢，甚則危及生命。應(yīng)與附骨疽、流注、歷節(jié)風(fēng)相鑒別。陽虛痰凝證，治宜益腎溫經(jīng)、散寒化痰，方用陽和湯加減；化熱釀膿證，治宜育陰清熱、托毒透膿，方用托里消毒散加減；陰虛火旺證，治宜養(yǎng)陰除蒸，方用清骨散加減。