下肢深靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全手術(shù)
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由于先天性瓣膜結(jié)構(gòu)不良及長期站立或負重等原因，來自近側(cè)髂股靜脈的血柱重力作用于大隱靜脈
、股淺靜脈和股深靜脈的瓣膜。因解剖學(xué)因素，大隱靜脈瓣膜可單獨或最先受累，股淺靜脈瓣膜次之，而股深靜脈瓣膜最少受累。因此，對于中度或重度深靜脈瓣膜功能不全者除作大隱靜脈的高位結(jié)扎、剝脫及交通支結(jié)扎外，還應(yīng)選用相應(yīng)術(shù)式如靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，帶瓣靜脈段移植術(shù)、股靜脈瓣膜帶戒術(shù)或股靜脈壁環(huán)縫術(shù)，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜替代術(shù)（簡稱肌袢代瓣膜術(shù)）等。
目錄 |
股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)
通過手術(shù)將伸長、脫垂而關(guān)閉不全的瓣膜予以縮短、修復(fù)到半挺直狀態(tài)，使其能合攏關(guān)閉，阻止血液逆流。
⑴顯露靜脈瓣交會點
⑵縫縮兩側(cè)交會點瓣緣各2mm
⑶血管外打結(jié)
圖1 股靜脈瓣修復(fù)術(shù)
圖2 半腱肌、股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)
[適應(yīng)證]
1.無深靜脈血栓形成史。
2.經(jīng)順行性造影顯示深靜脈通暢、擴大、呈直管狀。逆造影顯示有中度或重度逆流者。
3.術(shù)中見股靜脈較粗大，但輪廓、色澤、彈性正常，無炎性反應(yīng)痕跡。測試血液流向時，可見近側(cè)血液越過瓣膜向遠側(cè)倒流。切開管壁見瓣膜的游離緣松弛、下垂。
［麻醉］
腰麻或硬膜外阻滯。
[手術(shù)步驟]
1.顯露隱-股靜脈 于患肢大腿根部股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)作一縱行切口，上端略超過腹股溝平面，長約12cm。沿大隱靜脈主干找到隱-股靜脈的聯(lián)接處，顯露出股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈。在股淺靜脈與股深靜脈匯合處的遠側(cè)可見到股淺靜脈最高的一對瓣膜。
2.探測股淺靜脈瓣膜功能 瓣膜所在處的股淺靜脈略膨出，在瓣膜遠側(cè)5cm處阻斷股淺靜脈血流，并同時阻斷股深靜脈血流，將阻斷處近側(cè)的血液擠壓到股總靜脈內(nèi)，使之排空，如放開擠壓的手指，可見血液立即通過瓣膜向遠側(cè)倒流，證實該瓣膜功能不全。
3.修復(fù)瓣膜 阻斷股總靜脈、股深靜脈和瓣膜遠側(cè)的股淺靜脈血流，于股淺靜脈第1對瓣膜在管壁上杯狀外形的中央向近側(cè)作縱行切開，切口長約1.5～2.5cm。牽開切緣后，可見到游離緣松弛、下垂伸長的瓣膜。用含肝素的生理鹽水沖洗瓣膜，使瓣膜的病變更為清晰。
用7-0無損傷縫線于兩瓣膜交會點處由外向內(nèi)進針，距交會點mm處穿過兩瓣膜游離緣，再于交會點面由內(nèi)向外出針，拉緊縫線，管壁外打結(jié)，可使游離緣縮短2mm，用同樣方法在另一側(cè)瓣膜交會點進行縫合[圖1]。如一針不夠，可于交會點稍高或游離緣稍遠處作第2針縫合，使瓣膜進一步縮短。
修復(fù)完成后，用肝素生理鹽水沖洗，見瓣膜游離緣呈半挺直狀。縫合管壁切口，再度測試血液無倒流，證實瓣膜修復(fù)滿意。開放各靜脈阻斷處，恢復(fù)血流。嚴(yán)密止血后，于切口內(nèi)放一引流管，逐層縫合切口。
[術(shù)后處理]
術(shù)后應(yīng)用抗凝治療，可用肝素6250u（50mg）皮下注射，每日2次，低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴，每日1次。抬高患肢，多作患肢主動活動，促進血液回流。其余同大隱靜脈剝脫術(shù)。
帶瓣靜脈段移植術(shù)
利用帶正常瓣膜的一段自體靜脈，插入移植于股淺靜脈上端，阻止血液逆流。常用的靜脈多選自健側(cè)的股淺靜脈、腋靜脈或臂靜脈。
[適應(yīng)證]
1.經(jīng)靜脈造影，證實為中度或重度瓣膜功能不全者。
2.瓣膜病損嚴(yán)重，極度薄弱，游離緣過度松弛、脫垂，無法進行修復(fù)者。
［術(shù)前準(zhǔn)備］
對擬選用的靜脈需行靜脈造影檢查，證實該靜脈瓣膜功能正常。并注意除靜脈主干外，有無分支回流。
[麻醉]
同靜脈瓣修復(fù)術(shù)。
[手術(shù)步驟]
1.按前述方法顯露股總、股淺和股深靜脈，并經(jīng)測試證實有股淺靜脈最高一對瓣膜功能不全。
2.移植靜脈段的準(zhǔn)備 如取自健側(cè)股淺靜脈，則按前法顯露健側(cè)股淺靜脈，證實瓣膜功能良好后，切取兩側(cè)股淺靜脈相等長度的靜脈段（包括第2對瓣膜），互相交換吻合。如取自腋靜脈，可在腋下作一直切口，顯露腋靜脈，測定瓣膜功能良好后，切取含有瓣膜的靜脈段約2cm。若腋靜脈主干為單支型，則取患肢一段長3cm的大隱靜脈與之交換。若尚有分支回流，在取下移植段后，遠、近端結(jié)扎即可。
3.移植靜脈段的吻合 將股淺靜脈在最高一對瓣膜遠端1cm處切斷，然后把移植段靜脈置于股淺靜脈兩個斷端因彈性回縮所形成的空隙之間，用7-0無損傷縫線作兩個對端吻合。嚴(yán)密止血，置引流管，逐層縫合切口。
[術(shù)后處理]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
股淺靜脈帶戒術(shù)或靜脈瓣膜壁環(huán)縫術(shù)
通過縮窄股靜脈寬度，從而恢復(fù)瓣膜遠側(cè)股靜脈寬度、瓣竇、瓣膜長度三者比例關(guān)系，從而糾正瓣膜關(guān)閉不全，防止和減輕血液逆流。
[適應(yīng)證、麻醉]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
[手術(shù)步驟]
1.按前述方法顯露股總、股深、股淺靜脈。確認(rèn)股淺靜脈最高一對瓣膜，并驗證該瓣膜功能不全。
2.自該瓣膜向遠側(cè)分離股淺靜脈2～3cm長，分離后的股淺靜脈多顯持續(xù)痙攣狀態(tài)。
3.取一段大隱靜脈，剖開，取寬約0.5cm的靜脈片，在瓣膜遠端管壁環(huán)繞一周，用0號線縫合3針，完成瓣膜“帶戒”，用5-0無損傷線將環(huán)繞的靜脈片與靜脈壁固定3針，以免滑動。
4.或用7-0無損傷線，在瓣膜遠端環(huán)形縫合一周，縫針間距約2mm，不能穿透靜脈壁，使縫合后的靜脈口徑相當(dāng)于痙攣狀的靜脈口徑（一般縮小1/3）。
5.嚴(yán)密止血，沖洗傷口，逐層縫合切口。
[術(shù)中注意事項]
1.股淺靜脈瓣膜位置不固定，須結(jié)合x線造影片定位。
2.自體靜脈片環(huán)繞靜脈的松緊度，即環(huán)繞后的靜脈口徑（或環(huán)縫術(shù)后的靜脈口徑）應(yīng)與發(fā)生痙攣的靜脈口徑相等較為適宜。太緊可使靜脈管腔狹窄，易透致靜脈血栓形成。太松則使瓣膜關(guān)閉不全，療效不佳。
[術(shù)后處理]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)
人在行走時，半腱肌和腓腸肌是交錯進行收縮和松弛的。在擺動相時，半腱肌處于收縮狀態(tài)，而腓腸肌處于松弛狀態(tài)。深靜脈瓣膜功能不全患者在該時期即出現(xiàn)血液倒流。利用半腱肌和股二頭肌縫合的u形腱袢在行走時的交替收縮與松弛，不斷對腘靜脈產(chǎn)生滑動壓迫作用，從而阻斷血液逆流。
[適應(yīng)證]
中度或重度瓣膜功能不全者。
[麻醉]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
[手術(shù)步驟]
1.切口 在髕骨上緣6cm、半腱肌外側(cè)緣起向下延伸至腘窩橫紋上2cm、橫過腘窩，再沿股二頭肌外側(cè)緣向下至腓骨小頭上切開。
2.在股二頭肌內(nèi)側(cè)緣解剖腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)及神經(jīng)深面的腘靜脈，顯露腘動脈。
3.解剖半腱肌，于止點處予以切斷，縱行切開股二頭肌內(nèi)側(cè)部分肌腱，在止點處切斷。將半腱肌游離端在腘動脈前、腘靜脈后穿過二血管間隙，并與股二頭肌游離緣重疊縫合，呈u形肌袢[圖2]。
4.嚴(yán)密止血，腘窩內(nèi)可注入醋酸強的松25mg，逐層縫合切口。
[術(shù)后處理]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
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